双吻合器治疗中重度直肠前突症合并混合痔
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[摘要] 目的 探讨双吻合器治疗中重度直肠前突症合并混合痔的疗效。方法 54例中重度直肠前突症合并混合痔患者随机分为两组，观察组27例采用双吻合器治疗，对照组27例采用常规外剥内扎术手术方法治疗，比较两组的疗效。结果 观察组的疗效明显优于对照组。结论 双吻合器治疗中重度直肠前突症合并混合痔疗效优于常规外剥内扎术。
[关键词] 双吻合器；中重度直肠前突征合并混合痔
[中图分类号] R657.18 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2011)22-154-02
直肠前突症(rectocele，RC)是指直肠阴道隔薄弱，直肠前壁向阴道内膨出，是造成女性出口梗阻型便秘的常见原因之一。直肠前突症具有普遍性，临床主要症状为排便困难，会阴部坠胀感明显，肛门有梗阻感，甚至疼痛，部分患者需用手指按压肛周方能协助排便，RC在16～30mm(中度)和30mm以上(重度)时常需要手术治疗才能达到良好的治疗效果，而合并混合痔患者尤其治疗效果不佳，我们根据Longo’s Ⅱ手术(双半环吻合器经肛门直肠下端黏膜切除术，STARR)改进的一种新的手术方式应用于中重度直肠前突症合并混合痔患者，取得一定的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2009年1月～2010年6月54例中重度直肠前突症合并混合痔患者，随机分为两组，观察组27例，均为女性，经产，年龄32～51岁，平均40岁，采用双吻合器治疗。对照组27例，均为女性，经产，年龄28～55岁，平均42.8岁，采用常规外剥内扎术手术方法治疗。所有患者排除经排粪造影检查提示直肠前突中重度患者，同时合并有Ⅲ度以上混合痔。
1.2 方法
1.2.1 观察组 术前常规肠道准备，可口服抗生素，术前清洁灌肠。手术麻醉取鞍麻(骶麻)，取俯卧折刀位，选用强生HCS33吻合器。常规消毒铺巾，扩肛至六指并持续30s以上，置入扩肛器，固定于肛缘，将肛镜缝扎器置入，在齿状线上3cm做一预置荷包，置入吻合器蘑菇头，收紧并击发吻合器完成吻合，在此吻合口口侧2～3cm直肠前壁做一半圈荷包，置入吻合器蘑菇头，再次击发并完成吻合。仔细检查吻合口，有出血即可吸收缝线缝扎止血。术毕。术后饮食流质1d，半流2d，改普食，预防性抗菌药物术前、术后各一次，口服“地奥司明片”减少静脉张力，肛内每日以“痔疮栓”纳肛，鼓励早期下床活动，以利恢复。
1.2.2 对照组 术前2d进全流食，术前1d开始备肠，硬膜外麻醉，取截石位，常规碘伏消毒、铺单。做“V”字形切口行外剥内扎术，用7号丝线作“8”字形结扎，在结扎线上0.5cm 处剪除游离的皮肤、静脉丛。缝扎时注意勿穿透阴道壁，必要时可在直肠前壁薄弱区中间结扎点处两侧再结扎1点至2点，以消灭薄弱区。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组手术均一次成功，定期随访6个月～1年，大部分病人3周后排便基本正常，全部病人于术后2个月症状完全消失，复查排粪造影示直肠前突消失或明显减轻。观察组手术结束即可在扩肛器下见冗长直肠黏膜变平坦，肛指原前突处空虚感消失，术后3～5d出院。两组疗效比较见表1。
3 讨论
直肠前突症是指直肠下端前壁、直肠阴道隔薄弱、弹性减低，在排便压力作用下向阴道方向膨出，是出口梗阻型便秘的常见原因之一。排便困难，时间延长，会阴部坠胀感明显，肛门有梗阻感，甚至疼痛，部分患者需用手指按压肛周方能协助排便。根据排粪造影检查可分为三度：6～15mm为轻度，16～30mm为中度，>30mm为重度[1]。但我们在临床并不常遇见，原因在于病人不重视，认为便秘不是病，不需要治疗或自行用开塞露、缓泻剂等药物治疗。同时有些医师也不重视，以习惯性便秘处理，不认真肛指或行排粪造影检查，所以临床上发现直肠前突症多程度较重且并发其他肛肠疾病，比如混合痔。我们选用病例均为女性，经产，伴有混合痔，肛指和排粪造影检查提示中重度直肠前突症予以入院手术治疗。
传统的直肠前突症手术治疗方法有：①经阴道修补术，该手术方法不能切除直肠多余黏膜，不能治疗肛管、直肠病变，可能发生阴道狭窄、性交痛等不良后果，手术创伤大，术中出血多，术后感染率高。类似修补还有经肛门、会阴修补术。②直肠黏膜侧切术或胶圈套扎术，手术野小，操作难度大。③硬化剂注射术，术后多感肛门坠胀不适感，且疗效不肯定，易复发。
现多采用PPH方法治疗直肠前突症患者，关于荷包设计问题多采用双荷包增加切除的宽度，也有单荷包加前侧半荷包加强前壁切除。我们在临床应用中发现双荷包切除或一个半荷包切除需要较熟练的技术(不易掌握其切除深度和宽度)，因为中重度直肠前突症合并混合痔患者直肠黏膜多冗长皱叠，在直肠扩张器狭小的空间做一层以上的均匀荷包有一定的难度，易造成切割缝合过浅或过深。有时想切除较宽黏膜容易造成其范围内直肠黏膜无法被吻合器收于环刀及中心杆之间，吻合器头和吻合器主体针槽也无法紧密对合而导致吻合失败，即使当时勉强吻合，术后钛钉也容易脱落。同时也不易把握深度而将阴道壁损伤，术后多出现出血、吻合口裂开等并发症。
近来意大利学者Longo提出的双半环直肠下端黏膜切除术(STARR术)经欧洲较多研究机构评估，表明比单纯PPH治疗更有效 [2]。但是其针对直肠前突的设计不能兼顾合并混合痔的患者，一般直肠前突对发于齿状线上4～6cm，高于混合痔须切除直肠黏膜的范围，对痔核向上牵拉的作用变小，有些患者术后混合痔症状缓解不明显。故我们针对此类患者设计了在治疗混合痔基础上将黏膜冗长前突的直肠前壁加做半环切除，该方法每次仅须做一圈以下荷包，方法简洁，初学者即能较易掌握，且不需切除过多直肠黏膜，减低直肠容量敏感性。两处吻合口间有一定间距，仅2～3cm，而吻合口形成的瘢痕及吻合钉形成的无菌性炎症使直肠黏膜牢固地固定在直肠壁肌层[3]，前壁双道吻合加强了直肠阴道隔的张力，具有可靠的疗效。同时由于吻合切除的直肠黏膜较为均匀，不至于使吻合器针槽、主体无法紧密对合，故术后无一例出血、吻合口裂开等并发症，术后随访中也未发现类似问题。
此手术要注意：①术前肠道准备细致，可清除术中粪便污染，减少术后感染。②取俯卧折刀位，显露良好，术者可轻松操作，减轻劳动强度和缩短手术时间。③扩肛充分，可减轻患者术后首次排便不适及排便困难。④荷包缝线缝合前用液体石蜡湿润一下，缝合时可以避免黏膜下损伤而形成血肿[4]。⑤吻合前反复确认阴道壁的完整性，以免造成术后直肠阴道瘘。
此术式在我院开展时间尚短，缺乏病例的累积，虽取得满意的疗效，但还需进一步的临床观察及研究。
[参考文献]
[1] 王长云，王爱国，许国安.排粪造影诊断便秘117例分析[J].中国肛肠病杂志，2005，25(1)：31-32.
[2] Boccasanta P，Venturi M ......
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