P波离散度预测急性心肌梗死患者并发阵发性心房颤动的价值分析
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[摘要] 目的 探讨P波离散度(Pd)对急性心肌梗死患者心房颤动的临床预测与辅助诊断价值。方法 选择我科2009年1月～2010年12月诊断为急性心肌梗死的患者60例，按有无阵发性心房颤动分为观察组35例(有阵发性心房颤动)和对照组25例(无阵发性心房颤动)；测量两组的最大P波时限(Pmax)、最小P波时限(Pmin)、P波离散度(Pd=Pmax-Pmin)，并计算Pd≥40ms、Pmax≥120ms时的敏感度和特异度。结果 两组最大P波时限(Pmax)、P波离散度(Pd)、左室射血分数比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但左心房内径比较差异无统计学意义(P>0.05)。当Pd≥40ms时预测急性心肌梗死伴阵发性心房颤动患者的灵敏度为87.6%、特异度为90%、阳性预测值91.3%；Pmax≥120ms时的灵敏度为83.7%、特异度为85%、阳性预测值87.3%。结论 我们可以将Pmax、P波离散度联合应用于急性心肌梗死患者是否发生心房颤动的预测，这有助于临床辅助诊断和采取有针对性的治疗措施，真正提高患者的预后生存能力。
[关键词] 急性心肌梗死；阵发性心房颤动；P波离散度；最大P波时限
[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2011)23-58-02
心房颤动是最常见的心律失常症状之一，急性心肌梗死患者常伴发心房颤动。患者一旦发病，心房的泵功能会逐渐丧失、心脏血流动力学恶化，严重影响预后，病死率较高。已有研究表明，急性心肌梗死患者并发心房颤动时反映在心电图上即可出现P波时限增宽和离散度增加[1]。P波离散度(P wave dispersion，Pd)是指心电图上最大P波时限(Pmax)、最小P波时限(Pmin)的差值，若P波出现异常则提示患者的心房肌可能发生了一定程度的改变[2] 。本文的目的是探讨Pd对急性心肌梗死患者心房颤动的预测及临床辅助诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2009年1月～2010年12月诊断为急性心肌梗死的患者60例，所有患者均符合1979年世界卫生组织制定的急性心肌梗死诊断标准。排除预激综合征、房室传导阻滞、束支传导阻滞、电解质紊乱以及严重左心功能不全的患者。按有无阵发性心房颤动分为观察组(有阵发性心房颤动)和对照组(无阵发性心房颤动)。观察组35例，其中男14例，女21例，年龄37～80岁，平均(56.3±4.3)岁，出现阵发性房颤的依据为患者以往的动态心电图监测结果；梗死部位分别为前间隔5例，前壁15例，广泛前壁6例，下壁4例，下壁+右室5例。对照组25例，其中男8例，女17例，年龄35～81岁，平均(54.6±18.2)岁；梗死部位为前间隔3例，前壁10例，广泛前壁3例，下壁4例，下壁+右室5例。两组患者的年龄、性别、文化程度、心肌梗死部位、心率、血压等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
患者于窦性心律时取平卧位，待呼吸平静时行心电图检查。纸速一般取50mm/s，增益2mV/cm，每次记录的心电图要超过5个心动周期。注意要在心电图基线平稳时测量P波时限，每个导联测量3个清晰的P波，取其平均值。最大P波时限与最小P波时限的差值即为Pd。记录Pd≥40ms、Pmax≥120ms时两组的真阳性、假阴性、真阴性、假阳性患者人数。应用心脏彩色超声诊断仪常规测量左心房直径，并计算左室射血分数(EF) 。
1.3 观察及计算指标
①观察并记录两组患者的最大P波时限(Pmax)、最小P波时限(Pmin )及P波离散度(Pd=Pmax-Pmin)、左心房直径、左室射血分数(EF)。②敏感性与特异性计算：计算Pd≥40ms、Pmax≥120ms时的敏感性和特异性，具体计算公式为：敏感性=[真阳性/(真阳性+假阴性)×100%]；特异性=[真阴性/(真阴性 +假阳性) ×100%]；阳性预测值=[真阳性/(真阳性+假阳性)×100%] 。
1.4 统计学处理
数据以SPSS13.0统计软件分析处理，计量资料以(χ±s)表示，采用t检验行两组间比较；计数资料采用χ2检验行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的各项指标比较
两组患者各指标比较见表1。结果显示两组最大P波时限(Pmax)、P波离散度(Pd)、左室射血分数比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但左心房内径比较差异无统计学意义(P>0.05)。急性心肌梗死伴阵发性房颤心电图表现见图1。
图1 心肌梗死伴阵发性心房颤动
2.2 灵敏度与特异度
以往的临床研究证实[3]，Pd≥40ms、Pmax≥120ms时预测心房颤动的准确率较高，因此本文也选择这两个标准为测量点。经统计分析结果显示，当Pd≥40ms时预测急性心肌梗死伴阵发性心房颤动患者的灵敏度为87.6%、特异度为90%、阳性预测值为91.3%；Pmax≥120ms时的灵敏度为83.7%、特异度为85%、阳性预测值为87.3%。
3 讨论
心房颤动常是由心房肌非正常的解剖特点造成的，因为患有阵发性心房颤动的患者心房肌常不能形成完整的电生理传导系统，加之心房的血液供应不丰富，很容易造成左、右心房除极、复极不能同步，故患者易发生心房颤动。另外，心房肌细胞较心室肌细胞小，心肌排列不整齐，这些特点均决定了心房肌更易产生电活动异常，更易诱发房性心律失常。
在心电图上，急性心肌梗死伴心房颤动的患者常表现为P波时间持续延长或P波离散度增大，这表示心房间的传导已经发生了延缓。有研究报道，P波离散度增大是房颤的基础[3]。其原理为P波是心房的除极波，与心房腔体积的扩大、内径的增加有很大关系，心房的传导延缓即可导致P波的时限增宽。
本研究的资料显示，当Pd≥40ms时预测急性心肌梗死伴阵发性心房颤动患者的灵敏度为87.6%、特异度为90.0%、阳性预测值为91.3%；Pmax≥120ms时的灵敏度为83.7%、特异度为85.0%、阳性预测值为87.3%。有学者提出[4]，P波离散度是预测急性心肌梗死患者伴发心房颤动的良好指标，应以Pmax≥120ms、Pd≥40ms为界，本文的结果与其报道相似。本文的结果还显示，急性心肌梗死并发阵发性心房颤动患者Pd和Pmax明显长于对照组(P<0.05)。Pd对急性心梗患者的阵发性心房颤动预测灵敏度、特异度及阳性预测准确度均高于Pmax。这些均提示Pd在急性心肌梗死患者中预测心房颤动的重要性。急性心肌梗死时，心房颤动主要是由于窦房结与右心房连接处的心肌缺血、梗死或血流动力学障碍等原因所致，如果房颤持续发生会造成心房肌受损、损伤加重、受累范围扩大。缺血的心房肌与相邻正常组织间的传导就会出现差错，最终造成窦性激动不均匀传播，这为多发性微折返造成的心房颤动奠定了病理基础 ......
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