血栓抽吸后应用替罗非班对心肌再灌注的影响(2)
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参见附件。
1.4 观察指标
1.4.1 造影指标 由专科医师仔细阅读冠状动脉造影光盘，确定病变程度与性质，对两组PCI术前和术后心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级。无或慢血流现象：在梗死相关血管完全再通后，在没有栓塞、痉挛、夹层、血栓和竞争血流等因素存在的情况下，冠状动脉前向血流≤T1MI 2级。
1.4.2 临床指标 ①心肌酶学：术后肌钙蛋白I(TnI)峰值。②心电图：术前即刻和术后90min记录标准12导联心电图。所有患者都根据J点后20ms计算sT段抬高的总和以及ST段回落程度。ST段回落>70%定义为完全回落，回落30%～70%为部分回落，回落<30%为无回落。确定术后12h梗死相关导联ST段完全回落的患者百分比(STR)。③左室收缩功能：术后1周内用超声心动图评价左室射血分数(LVEF)。④随访结果：术后大出血：根据 TIMI出血分级标准记录患者术后大出血情况(大量出血包括颅内出血、心脏压塞或血红蛋白降低50g/L)；3个月主要心血管事件(MACE)的发生情况，包括死亡、同部位再次心肌梗死及靶血管血运重建。
1.5 统计学方法
采用SPSS14.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 冠状动脉造影及PCI结果
治疗前两组TIMI血流无统计学意义(P>0.05)；两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后实验组TIMI血流较对照组明显增加(P<0.05)。见表1。
2.2 两组临床指标比较
实验组术后肌钙蛋白I(TnI)峰值较对照组低(P<0.01)；ST段回落率(STR)和左心室射血分数(LVEF)均较对照组高(P<0.05或P<0.01)；两组均无严重出血发生例，术后随访3个月，实验组MACE发生率少于对照组，但差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。
3 讨论
直接PCI是指南推荐的STEMI患者治疗的首选方法，是最有效的再灌注措施之一。但远端血栓栓塞、中性粒细胞阻塞、水肿和血管痉挛等因素导致的微循环阻塞是STEMI血栓病变直接PCI术后影响心肌有效灌注至心肌损伤的重要因素[4、5]；TAPAS研究证实，血栓抽吸可以改善心肌灌注和降低1年病死率，虽奠定了经导管血栓抽吸在STEMI患者血栓病变治疗中的重要地位，但并不能完全清除梗死相关动脉内的血栓碎屑，导致梗死相关动脉远端的小血管床受损[6]。研究证实，冠状动脉内应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂较静脉给药能进一步改善临床终点[7，8]。国内报道既证实了血栓抽吸联合梗死相关血管内注射替罗非班可以达到更高的局部药物浓度， 挽救更多存活心肌；又初步评价了它的有效性和安全性[9]。
本研究在病例选择上剔除了虽为STEMI患者但在影像学上无明显血栓负荷且未经血栓抽吸的的病例；实验组TIMI血流分级较对照组明显改善(P<0.05)，且12h内梗死相关导联ST段回落明显(P<0.05)，亦证实了梗死相关血管内注射替罗非班可在经导管血栓抽吸的基础上进一步减轻冠状动脉内血栓负荷、改善冠状动脉血流及心肌灌注。实验组血清TnI峰值较对照组明显降低(P<0.01)、左室收缩功能明显提高(P<0.01)，提示血栓抽吸联合梗死相关血管内注射替罗非班在没有明显延长手术时间的基础上，可在最大程度地减少心肌损伤、保护心肌梗死后的左室收缩功能。另外，本研究两组未发现大出血并发症，也未发生血栓抽吸相关并发症，提示应用血栓抽吸联合梗死相关血管内注射替罗非班治疗具有良好的安全性。术后随访3个月两组不良事件(MACE)发生率差异无统计学意义，可能与样本量较少有关。
总之，血栓抽吸联合梗死相关血管内注射替罗非班治疗对于罪犯病变血栓负荷较大的患者可进一步减轻冠脉内血栓负荷、改善冠脉血流、减轻心肌损伤及保护左室收缩功能，从而实现在开通梗死相关动脉的基础上实现心肌水平的完全再灌注，且具有良好的安全性，期待有关远期预后的大规模临床研究。
[参考文献]
[1] Fokkema ML，Vlaar PJ，Svilaas T，et al. Incidence and clinical consequences of distal embolization on the coronary angiogram after percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction[J]. Eur Heart J，2009，30(8)：908-915.
[2] Thiele H，Schindler K，Friedenberger J，et al. Intracoronary compared with intravenous bolus abciximab application in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention：the randomized Leipzig iammediate percutaneous coronary intervention abciximabⅣ venrus IC in ST-elevation myocardial infaretion triaI[J] ......
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