新辅助化疗对局部晚期乳腺癌中ER、PR、C-erbB-2表达的影响(2)
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3 讨论
NSABP B-18和B-27等试验研究表明：80%～90%的患者在进行化疗后肿瘤明显缩小[2]，增加了手术机会。但是很多生物学指标和病理表达在化疗前后都有了一些变化，尤其是激素受体的表达状况，影响我们判断预后的同时还影响了我们对下一步治疗方案的选择。
ER、PR的表达状态作为是否选择内分泌治疗的指标从上世纪70年代已经被提出，并且其能预测早期复发的风险[3]。研究分析患者服用5年三苯氧胺(TAM)后，复发几率及死亡风险在ER阳性乳腺癌患者中明显降低了。很多临床试验表明PR也是重要的预测预后的因子之一，并且认为HR阳性的乳腺癌病人在辅助内分泌治疗中获益最大[4]，作为制定乳腺癌辅助治疗的考虑因素，ER及PR是临床医生不可忽视的。本研究发现，化疗前后ER、PR水平比较，虽无统计学差异，但对部分患者ER及PR的状态有影响。研究认为HR状态发生变化的原因有很多，其中包括：①认为染色主观性判断；②肿瘤细胞染色的透明度受到化疗的影响；③另取材样本的差异也可能是HR受体表达发生变化的重要原因。很多情况下，各种因素共同作用从而导致了穿刺标本及术后标本的ER、PR部分出现了表达的变化。
本实验的C-erbB-2高表达阳性率偏低，NCCN规定C-erbB-2高表达是免疫组化染色表达为+++，一旦为++则必须加FISH试验加以确定。本实验把所有表达为+～+++的定义为阳性，有可能导致阳性率增高。虽然目前来看，因为国内人群经济等各方面的原因导致对C-erb-2的重视程度低于HR受体，但随诊研究的进展，其在乳腺癌中的重要地位已经越来越受到人们的重视。本研究表明，新辅助化疗前后对C-erbB-2的状态无显著变化，参考了国内外很多关于C-erb-2的试验来看，我们的结论与其一致。研究认为凡是C-erbB-2+++或++而加用FISH确定用高表达者，含蒽环类或/和紫杉类的化疗药物效果明确。加用FISH检查是考虑贺普丁治疗费用高昂，一般人群难以承受，为了精确的了解C-erb-2高表达的的状态必须加用FISH检查。
虽然有研究证实乳腺癌的新辅助化疗对患者的DFS及OS无明显改善，但新辅助化疗可以增加手术几率，保乳成功几率较前明显增加。根据NSABPB-18试验的年随访结果，新辅助化疗后的病理完全缓解率可以作为局部进展期乳腺癌的独立预后指标[5]。德国学者Prisack等[6]的研究表明，ER及PR高表达和C-erbB-2低表达，肿瘤分化程度高的乳腺癌患者进行乳腺癌的新辅助化疗后PCR增加。根据意大利欧洲肿瘤研究所Collconi等[7]的研究表明，对于ER、PR阴性且腋窝较少淋巴结转移的病人行乳腺癌的新辅助化疗后病理完全缓解率高于其他类型病人。英国Burcombe和澳大利亚Taucher的研究却提出了不同见解：他们认为无论是手术标本的ER、PR或C-erb-2还是粗针穿刺活检的生物学标记结果都不能作为乳腺癌新辅助化疗的预测指标。在我国，类似的实验开展的较少，仍未得出统一的结论。
分析多个国内外临床试验后发现，虽然有部分实验提示在新辅助化疗前后ER及PR的表达状态会发生影响，主要表现为阳性改为阴性的几率增加，但是90%以上的研究结果提示乳腺癌新辅助化疗前后的HR受体状态无显著变化。对于C-erb-2的研究则结论没有大的异同，一般认为在新辅助化疗前后C-erb-2的状态无明显改变，大多都承认了费博建的理论[8]。我们的研究结果表明，新辅助化疗前后ER、PR及C-erb-2的表达有部分发生了改变，以ER及PR为著，但是没有显著的统计学意义。在国内，大部分的乳腺癌患者的辅助治疗计划是通过术后的免疫组化结果来明确ER、PR及C-erb-2的情况从而确定其辅助治疗方案，根据我们的研究结果，局部进展期乳腺癌患者新辅助化疗前后ER、PR及C-erb-2的表达状态仍然有部分发生了改变，我们建议LABC的病人辅助治疗方案的选择以新辅助治疗前的穿刺标本的免疫组化结果为准。
[参考文献]
[1] Ranieri G，Patruno R，Ruggieri E，et al.Vascular endothelial growth factor(VEGF)as a target of bevacizumab in cancer：from the biology to the clinic[J].Curr Med chem，2006，13(16)：1845-1857.
[2] Bear HD，Andensen S，Brown A，et al. The effect on tumor response of adding sequential preopretive docetaxel to preoperative doxorubicin and cyclophosphamide：preliminary results from National Surgical Adjuent Breast and Bowol Project Protocol B-27[J]. Clin Oncol，2003，21：4165-4174.
[3] Bardou VJ，Arpino G，Elledge RM，et al. Progesterone receptors status significantly improves outcome prdediction over estrogen receptor status alone for aduvent endocrinetherapy in two large breast cancer databases[J]. J Clin Oncol ......
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