螺旋CT扫描三维重建技术对三踝骨折的诊断及治疗价值
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[摘要] 目的 探讨螺旋CT扫描三维重建技术对三踝骨折的诊断及治疗价值。方法 选择我院2008年1月～2010年1月行手术治疗的三踝骨折患者20例，对其临床资料及治疗过程进行分析。所有患者均在手术前后行X线及螺旋CT三维重建检查，术后记录并比较其Philips踝关节客观功能评分和Olerud-Molander主观功能评分。结果 18例在X线片中显示关节面完全复位的患者中有4例在CT重建影像中仍残留关节面轻度移位，避免了漏诊；关节面完全复位者的Phillips评分与关节面残留移位者无明显差异(P>0.05)，但两者的主观评分比较差异明显(P<0.05)。结论 螺旋CT扫描三维重建技术可作为X线片的补充，分析患者术后主客观功能评价不一致的原因，并能在诊断和治疗过程中更准确的提供踝关节骨折信息，对术前诊断、手术方案选择和患者预后都具有重要意义。
[关键词] 三踝骨折；螺旋CT；三维重建；功能评价
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2011)23-82-02
三踝骨折(cotton fracture)是指由外旋或外展暴力导致的骨折。除内、外踝骨折外，还包括后踝骨折。X线和CT平扫是临床上最常用的判定骨折或移位的两种手段，准确判断骨折部位可以帮助医生选择最恰当的手术方式，但它们还有很多局限性，还不能完全对骨折作出综合评价[1]。近年来，随着医疗技术的不断发展，三维CT重建技术已广泛应用于临床诊断，并逐步显示出特有的优势。为评价螺旋三维CT重建技术在骨折诊断中的价值，本文选择我院2008年1月～2010年1月行手术治疗的三踝骨折患者20例，对其临床资料及治疗过程分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2008年1月～2010年1月行手术治疗的三踝骨折患者20例，其中男15例，女5例；年龄15～71岁，平均年龄(44.5±3.5)岁。骨折原因为：高处坠落伤2例，交通事故伤14例，以上病例属高能量损伤。意外跌倒、床上摔伤4例，属低能量损伤。20例患者按Lauge-hansen分型，结果旋后-外旋Ⅳ度患者12例，旋前-外旋Ⅳ度5例，旋前-外展Ⅲ度3例。患者于入院当时即拍摄踝关节正、侧位X线片并行螺旋CT平扫及三维重建，手术后按时复查。根据Phillips踝关节功能评分进行客观功能评价，Olerud-Molander主观功能评分评价主观功能。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器 采用飞利浦Brilliance16螺旋CT机。
1.2.2 扫描方法 范围是从踝关节骨折线上缘向外踝下0.5cm处与胫骨横断面平行进行扫描。扫描时间为115s，电压120kV，电流180～200mA，扫描层厚3～5mm，重建层厚1～3mm，用3D软件进行后期处理。
1.2.3 手术过程 麻醉方式可视不同情况选择连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉。患者取平卧位，外踝骨折的患者采用外侧腓骨后缘纵行切口，内踝骨折患者采用标准内踝切口显露骨折部位。后踝骨折的患者也选择外侧切口显露骨折部位。外踝骨折一般选择加压钢板或1/3管形钢板固定；内踝骨折患者一般选择可吸收螺钉或松质骨螺钉固定；后踝骨折患者累及关节面超过1/4者可行切开复位，用2枚拉力螺钉固定。常规清理骨折端及关节腔，从外踝开始，逐渐到后踝，再到内踝逐步进行复位后固定骨折块。术中应在在X线下进行内、外翻试验。本文的20例患者经骨折复位、固定术后踝关节均比较稳定，故未行韧带修补术。
1.2.4 术后锻炼 术后第1天起患者应适当进行不负重踝关节主动背伸跖屈功能锻炼，手术3个月后可根据每位患者的愈合情况逐步加大负重强度。
1.3 功能评价指标
记录这20例患者的手术前后Phillips踝关节功能评分、Olerud-Molander主观功能评分，并进行统计学处理。
1.4 统计学处理
数据以SPSS13.0统计软件分析处理，计量资料以(χ±s) 表示，采用t检验行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 螺旋CT三维重建诊断价值评价
有4例患者后踝骨折拍摄的X线片显示骨折处不典型，最终是通过分析螺旋CT三维重建影像作出诊断，有效避免了漏诊，重建影像见图1～2。术后对患者进行跟踪随访，随访时间为12个月。X线片的结果显示，2例患者的关节面未完全复位，另18例患者的关节面达到完全复位标准；但对这20例患者的螺旋CT三维重建图进行分析，结果显示，18例在x线片中显示关节面完全复位的患者中有4例仍残留关节面轻度移位。以上说明，螺旋CT三维重建的诊断比X线更准确，从而有效避免了漏诊。
2.2 关节功能的主客观评分比较
术后随访12个月，术后的Phillips踝关节客观功能评分、Olerud-Molander主观功能评分见表1。结果显示，关节面完全复位者的Phillips评分与关节面残留移位者无明显差异(P>0.05)，但两者的主观评分比较差异明显(P<0.05)。
3 讨论
踝关节骨折常伴有复杂的移位，骨折类型也比较多样，有的患者还合并韧带复合体损伤。一般来说，可通过患者的骨折类型和临床经验推断其韧带损伤情况，但X线片显示的图像还具有较大的局限性，很难全面显示患者骨折特点，尤其是后踝骨折、胫骨远端关节面压缩骨折，单纯的CT平扫影像也存在较大的局限，因为平扫图像难以从整体上判定骨折[2]。本文的结果显示，螺旋CT三维重建影像能比较直观地显示骨折部位和特征，尤其是对胫腓骨下联合损伤情况和关节面骨折压缩程度的评估比前两种方法更准确、更直观。相对于前两种方法，临床医生可以通过更立体的图像对骨折的部位、类型和移位进行更综合的评价，也可以根据立体图像制定出更加准确的手术方案，无论在踝关节骨折的诊断还是治疗方面都更具优势。
本文的病例均为复杂型踝关节骨折，临床实践显示，螺旋CT三维重建能够在术前和术后清晰还原患者的骨折状况，但是我们也要注意，螺旋CT三维重建图像并不能完全取代X线检查，两者的关系应该是互相补充后进行综合评价。国外有报道称[3]，踝关节的骨折要完全依靠完全手术解剖复位治疗难度较大，约80%的踝关节骨折患者不能依靠解剖复位手术治疗，其原因不是手术技术有限，而是由于术前未能对患者的骨折损伤程度作出正确的评定。术前的准确评估对手术方案的选择、手术治疗效果和患者的预后都有很重要的意义，因此螺旋CT三维重建技术的应用就显得格外有用。以往我们认为踝关节手术的效果还是比较理想的，但Tejwani等[4]报道称随访手术后不稳定踝关节骨折患者发现，术后1年大多数人都存在轻、中度的踝关节疼痛或关节活动障碍。还有报道报道称[5]63%的患者术后5年会感到关节僵硬、肿胀、疼痛，甚至认为他们并没有完全恢复。
我们分析发生以上症状的原因有以下几点：①术后仍会有一部分患者存在残留骨折移位 ......
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