瑞替普酶治疗急性心肌梗死108例临床观察(2)
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1.6 疗效评价
溶栓再通的判断指标[1]：①直接指证：冠状动脉造影检查观察血管再通情况，采用TIMI分级：0级：梗死相关冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过；1级：少量造影剂通过血管阻塞处，但远端冠状动脉不显影；2级：梗死相关冠状动脉完全显影但与正常血管相比血流较缓慢；3级：梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常。根据TIMI分级达到2、3级者表明血管再通。②间接指证：a心电图抬高的ST段于2h内回降50%；b胸痛于2h内基本消失；c 2h内出现再灌注心律失常；d血清CK-MB峰值提前出现在发病14h内。具备以上四项中两项或以上者可判断为再通，但第a和b两项组合不能被判定为再通。
1.7 统计学处理
本组中的计数资料采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 溶栓后血管再通情况
溶栓开始后30、60、90、120min各时段累计再通率研究组高于对照组。见表1。2h累计再通两组比较有显著性差异(χ2=5.15，P<0.05)。两组发病至溶栓开始时间<6h患者2h累计溶栓再通率均高于6～12h患者，差异有统计学意义(研究组χ2=6.11，P<0.05；对照组χ2=11.1，P<0.01)。
2.2 预后
研究组死亡4例，病死率3.7%；对照组死亡11例，病死率11.2%。两组比较差异有统计学意义(χ2=5.15，P<0.05)。死亡病例均为发病至溶栓时间超过6h的溶栓失败者，死于大面积心肌梗死并发急性泵衰竭及心源性休克。
2.3 不良反应
研究组牙龈出血6例(5.6%)；对照组牙龈出血12例 (12.2%)，鼻出血4例(4.8%)。两组轻微出血发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.25，P<0.05)。两组均无过敏反应发生，无严重消化道出血、脑出血及皮肤大面积淤血现象。
3 讨论
AMI基本病因是冠状动脉硬化，绝大多数由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成使管腔闭塞，相应心肌严重而持久地急性心肌缺血导致心肌梗死。治疗AMI应尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。早期静脉溶栓和PCI治疗是心肌再灌注的有效措施。目前经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)或兼做支架植入术已被公认为首选最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段[1]。基层医院因条件限制无法实施介入治疗，静脉溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点成为AMI再灌注常规疗法。尿激酶为第一代溶栓药物，可直接促使血栓部位或体循环中无活性的纤溶酶原变为有活性的纤溶酶，使组成血栓的纤维蛋白水解，为非特异性溶栓剂，再通率较低，本文研究对照组2h累计再通率73.5%。因无抗原性和过敏反应，价格便宜，仍继续用于治疗AMI。瑞替普酶为第三代选择性作用于血栓部位纤维蛋白的溶栓药物，极高选择性地激活血栓部位的纤溶酶原使之转化为纤溶酶溶解血栓，很少激活循环中的纤溶酶原，不产生全身纤溶状态，无抗原性，安全性高；r-PA半衰期长达18min [2]，血浆清除减慢，溶栓效率提高，适合弹丸式静脉推注，应用方便。本文研究采用r-PA10mU+10mU静脉溶栓治疗方案表明，研究组2h累计再通率86.1%，显著高于对照组，与有关研究结论一致[3]。4周内死亡率及不良反应发生率均较对照组低(P<0.05)。两组均无过敏反应发生，无严重消化道出血、脑出血及皮肤大面积淤血现象。但对于右心室心肌梗死患者，应以扩容治疗为主[4]
在冠状动脉硬化斑块破裂的基础上血栓形成，使冠状动脉急性闭塞，是AMI导致ST段抬高的原因。而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，根据动物实验研究，这一时间窗大约6h[5]。尽早完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区血液灌注，静脉溶栓收益最大。在最初 2h(尤其是第一个小时)溶栓治疗偶尔可以中止心肌梗死并大幅降低死亡率，院前纤溶减少延误至1h死亡率降低17%[6]。本文研究表明，研究组和对照组发病至溶栓开始时间<6h患者2h累计溶栓再通率均高于发病6～12h才开始溶栓患者，差异具有显著性(P<0.05)。死亡病例均为发病至溶栓时间超过6h的溶栓失败者，提示开始溶栓治疗越早，疗效越好。因此早期诊断和治疗对于抢救AMI至关重要。
总之，r-PA是一种高效、安全的静脉溶栓药物，作用迅速，使用方便，再通率高，并发症少，值得在基层医院推广应用。
[参考文献]
[1] 陈灏珠.实用内科学[M]. 第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1488-1489.
[2] 姚光辉.急性心肌梗死溶栓药物疗效的循证医学评价[J].心血管病学进展，2007，28(1)：56-59.
[3] 胡大一.瑞替普酶Ⅱ期临床试验协作组.注射用瑞替普酶治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究[J].中国心血管病研究杂志，2004，2(3)：171-174.
[4] 马欣.急性右心室心肌梗死的治疗体会[J].中国医学创新，2010，7(1)：43.
[5] 高润霖. 中华医学会心血管病学分会 ......
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