同期电视胸腔镜双侧肺大疱手术的麻醉处理(2)
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3 讨论
肺大疱为肺疱组织遭受破坏形成肺内充满气体的薄壁空腔，常同时有双侧肺大疱并存(5.1%～41.1%)。且气胸复发率为19.6%～56.1%，而气胸复发率随复发次数的增加提高[1]； 两次发作后复发率高达50%～80%[2]。VATS手术因其微创性和良好的效果已作为临床治疗气胸及肺大疱的首选方法[3]。采取双侧同期VATS手术治疗肺大疱已取得较好临床疗效[4]，而围术期的麻醉至关重要，为确保VATS下双侧肺大疱同期手术的顺利实施，应注意以下几点。
(1)术前评估和准备。患者术前均应常规行心功能测定及血气分析，了解心肺储备功能。同时部分慢性阻塞性肺病合并感染者抗感染、化痰、止咳、解痉治疗，戒烟，加强呼吸锻炼，改善呼吸功能，以增加对手术麻醉耐受力。对发生气胸者，了解肺压缩的程度，一侧肺压缩在50%以上应作胸腔闭式引流。
(2)围术期麻醉管理。①麻醉诱导前开放胸腔引流管；麻醉诱导时要避免呛咳、屏气、肌强直等任何可导致肺内压增高的因素；麻醉诱导至开胸前辅助(控制)、OLV时VT、Ppeak的掌握至关重要，在保证不缺氧的情况下，使气道压尽量控制在10～25cmH2O， VT 4～6mL/kg以免发生张力性气胸导致严重呼吸、循环障碍。②术中术侧肺充分萎陷、肺野安静是胸腔镜手术的基本要求，采用Robertshow左双腔支气管导管纤维支气管镜定位，确认就位正确，两肺分隔可靠后对病情较重的一侧进行手术，完成一侧手术后改为另一侧卧位，行另一侧手术。重新调整体位后，常规再次给予纤维支气管镜核查双腔管位置是否合适；要特别注意确保刚完成手术的一侧胸腔引流管通畅(胸管周围加垫，以引流通畅为准)，避免因引流不畅出现第一次手术侧肺不张导致严重低氧血症。本组1例翻身侧卧位后因引流管不畅，刚完成的手术侧行OLV，Ppeak骤升，SpO2急剧降至67%，HR增快，立即双肺通气并改平卧位，Ppeak降低，SpO2数分钟后恢复至99%。③双侧肺大疱同期VATS手术麻醉管理的难度在于OLV时维持良好的氧合，尤其是在刚完成手术侧肺改做另一侧肺的手术过程中。此时，除用纤维支气管镜帮助确定双腔管位置外，还需注意在变换体位前，必须分别进行双侧支气管导管内充分吸痰。进行第二侧手术OLV时，应根据VT、Ppeak、PETCO2及SpO2的情况，进行手法控制呼吸， 采取低气道压力、低吸气流率和高呼吸频率来保证患者肺的通气，以维持良好的氧合。④大疱修补完成后应控制膨肺速率，采用术侧分支管与简易呼吸器相接，在直接观察胸腔内肺组织的状况下缓慢、间断空气膨肺，并维持适宜的麻醉深度，避免交感神经兴奋和内源性儿茶酚胺释放，诱发肺水肿[5]。注意控制术中输液量和速度，常规使用激素、利尿药，以减轻炎症损伤和再灌注损伤。⑤VATS手术虽属微创手术，但完善的麻醉监测是手术安全的保证，本组1例因手术刺激，ECG显示室颤，PETCO2低界报警，静注利多卡因无效，立即开胸，胸内除颤后转为窦性心律，术毕患者清醒，未出现其他并发症。3例复张性肺水肿也因Ppeak增高，P-V环明显向右扩大、环幅压低，SpO2低限报警得以及时发现处理而未进一步加重。5例一过性低氧血症，SpO2<90%。双肺通气，纤维支气管镜调整导管位置后，SpO2逐渐恢复至98%以上。对年龄大、气胸受压面积大、肺大疱多、手术前肺功能差的患者应加做有创压力监测及血气分析监测。
(3)术后呼吸管理。 双侧肺大疱患者尤其中老年，多合并有慢性支气管炎及肺气肿，术后痰多而黏稠，胸部双侧均有胸腔引流管，部分患者可能多达一侧2根，加之术中使用碘伏纱布摩擦壁层胸膜或用无菌滑石粉喷洒胸膜腔对胸膜刺激，往往手术后疼痛严重，使患者不敢深呼吸，咳嗽无力或不能做到有效咳嗽，使呼吸道分泌物潴留发生肺不张、肺炎、低氧血症和高碳酸血症等[6]。术后应积极镇痛，协助咳嗽排痰。老年重症患者可定期雾化吸入，对体质差、咳痰无力者，则应积极采用纤维支气管镜吸痰，防止肺部并发症。本组6例术前肺功能损害较严重者，术后更换气管导管行呼吸机支持4～72h后恢复。
双侧肺大疱采用VATS同期手术具有创伤小，对呼吸循环干扰少，住院时间缩短，与分侧行VATS肺大疱手术相比费用减低等诸多优点，但对麻醉医师提出了更高的要求，除必须确保肺隔离满意和患肺充分萎陷、肺野安静以利手术操作外，还要加强呼吸和气道管理，谨防发生张力性气胸和复张性肺水肿，同时要完善围术期监测及术后镇痛，以减少乃至避免可能发生的并发症。
[参考文献]
[1] Ruiz Carbonell JR，Soliveres Ripoll J，Solaz Roldán C. Anesthetic management in a patient with bullous emphysema[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim，2008，55(4)：253-254.
[2] Cherniǐ VI，Kuznetsova IV，Egorov AA. Optimization of anesthesia during surgery for bullous lung emphysema[J] ......
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