子宫腺肌病内膜电切术后放置曼月乐临床效果的研究(2)
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以随访时间超过12个月为入选标准，共有168例患者入选，年龄33～48岁，平均(41.48±3.92)岁。根据视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[2，3]：轻度痛经19例，中度痛经113例，重度痛经36例，其中62例患者伴有性交疼痛、性恐惧症，30例月经过后仍有下腹部疼痛，20例伴有精神神经症状；术前根据血常规检查：轻度贫血16例，中度贫血121例，重度贫血23例；子宫体积>孕12周6例；子宫腺肌病合并腺肌瘤共32例；26例合并子宫内膜息肉样增生、多发性息肉。
1.2 设备与分组
左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS，商品名：曼月乐)：广州先灵药业有限公司分装，芬兰Leiras Oy公司生产；宫腔手术镜：德国Wolf公司生产，外鞘9mm或外鞘为8mm的连续灌流式宫腔手术镜，采用Wolf公司生产的高频电源发生器，设置切割电极功率为80W，凝固电极功率为40W；B超：Aloka-210型(日本)，探头频率为318MHz。患者术前随机分为联合组(子宫内膜电切术+放置曼月乐组)和电切组(子宫内膜电切术组)，联合组82例，年龄(41.06±3.83)岁；电切组86例，年龄(41.88±3.97)岁，统计学分析无差异(P>0.05)。术前根据视觉模拟评分法[2，3]联合组VAS评分(7.17±1.69)，电切组VAS评分(6.73±1.83)，统计学分析无差异(P>0.05)。
1.3 手术方法
手术前行常规术前检查，如肝肾功能、胸片、阴道分泌物常规、TCT等，对内膜厚>1.0cm且回声不均的患者，术前行诊断性刮宫处理，病理结果无恶性者选取手术。手术于月经干净1周内(月经淋漓不尽患者任何时间均可)进行，术前4h阴道后穹窿放置米索前列醇3片，麻醉采用硬膜外或静脉麻醉，冲盈膀胱，麻醉成功后患者取膀胱截石位，用5%葡萄糖做膨宫液，宫口扩张至10号扩张器，置宫腔电切镜后首先全方位观察宫腔情况，同时腹部B超扫描子宫形态、大小，宫壁异位病灶腺肌病等情况，对内膜较厚者首先给予刮除肥厚内膜。宫腔镜电刀电切内膜，并电凝止血，切割功率80W，电凝功率40W，依次电切子宫内膜顺序为先宫底、两侧宫角、两侧壁、后壁、前壁、下段，终止于内口处。切割深度为内膜下肌层2～4mm，根据B超监护情况局部子宫明显增厚且有集中内异病灶者可反复切割。切除完毕后用电凝球依次电灼创面，尤其对肌层的粉红色内异病灶进行重复的电烫。联合组手术结束时宫腔内放置曼月乐节育器。
1.4 疗效判定标准
对痛经疗效进行评估：①完全缓解：治疗后痛经完全消失，并稳定1年以上；②明显缓解：治疗后疼痛评级降低2个级别及以上，并稳定1年以上，但疼痛未完全消失；③部分缓解：治疗后疼痛评级降低1个级别，并稳定1年以上，但疼痛未消失；④无效：治疗后疼痛评级无降低，或治疗后疼痛评级降低1个级别维持不足1年者。
1.5 随访
所有患者出院时发放月经卡，并指导填写，随访时间为术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月、36个月，直到术后5年。随访时回收的月经卡由专人整理、阅读、计算治疗后阴道出血天数，平均出血天数，判断异常出血或闭经情况(稀发出血为90d内出血少于2次，频发出血为90d内出血多于4次，出血时间延长，出血时间起码超过10d)，判定出血模式。监测血常规及肝肾功能，并记录痛经级别。截止到2008年12月最短随访时间12个月，最长随访时间36个月，平均随访时间28个月。
1.6 统计学处理
所有数据采用SPSS10.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差(χ±s)表示，各组间数据的比较依据资料的性质，采用t检验或χ2检验。检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 痛经疗效比较
168例研究对象中，106完成2年以上随访，其中联合组共计56例，电切组共计50例；64例完成了3年以上的随访，其中联合组共计34例，电切组共计30例。对所有研究患者进行临床效果的分析。患者术前均有痛经症状，联合组疼痛程度(7.18±1.69)，电切组疼痛程度(6.73±1.83)，统计学比较无差异(P>0.05)。术后1个月痛经症状明显缓解，联合组痛经评分(2.13±0.64)，与术前比较，有显著性差异(P<0.01)；电切组痛经评分(2.05±0.70)，与术前比较，有显著性差异(P<0.01)；术后1个月、3个月，联合组与电切组比较痛经评分无差异(P>0.05)。术后6个月以后，联合组与电切组痛经评分比较，有显著性差异(P<0.01)联合组痛经缓解明显优于电切组，且评分趋于平稳。见表1。
2.2 两组月经PBAC评分[4]比较
治疗前两组PBAC评分，联合组和电切组分别为(158±63)分和(152±58)分，统计学比较无差异(P>0.05)。术后1个月经量明显减少，联合组PBAC评分(58±19)与术前比较，有显著性差异(P<0.01)；电切组PBAC评分(59±17)与术前比较，有显著性差异(P<0.01)；术后1个月、3个月及6个月联合组与电切组比较PBAC评分无差异(P>0.05)。术后12个月以后，联合组与电切组比较PBAC评分，有显著性差异(P<0.05或P<0.01)。联合组痛经缓解明显优于电切组，且疗效基本稳定。见表2。
2.3 闭经情况的比较
术前联合组与电切组患者均未闭经，术后6个月时联合组闭经患者为68例，对照组闭经患者34例，闭经率两组比较，差异明显(P<0.01)；随访时间延长到36个月，联合组患者闭经率进一步增加，电切组闭经率反而下降，两组闭经率差异明显(P<0.01)，两组自身比较术后12个月、24个月、36个月，差异有显著性(P<0.01)。见表3。
2.4 术前与术后血红蛋白的变化
术前血红蛋白联合组与电切组平均分别为(98±21)g/L和(101±22)g/L，术后3个月血红蛋白联合组与电切组平均分别为(132±12)g/L和(130±13)g/L，两组与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)，之后维持在稳定水平。
3 讨论
3.1 子宫腺肌病治疗现状及解决方法
子宫腺肌病引起的痛经和经量增多，以往手术切除子宫是解决子宫腺肌病的首选方法。随着人们对生活质量要求的提高和腺肌病的年轻化趋势，要求保留子宫的保守性治疗显得尤为重要。现有的药物治疗缺乏特效性、持久性。LNG-IUS应用于临床治疗痛经和月经过多引起学者的广泛关注 ......
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