霉酚酸酯联合小剂量泼尼松治疗特发性膜性肾病的临床观察(2)
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1.3 疗效判定
临床疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无效(NR)及复发(RS)[3]。①完全缓解(CR)：治疗后24h尿蛋白定量<0.4g，血清白蛋白>35g/L；②部分缓解(PR)：治疗后24h尿蛋白定量下降>50%，且在0.4～3.0g之间，血清白蛋白>35g/L；③无效(NR)：治疗后24h尿蛋白定量>3.0g，血清白蛋白<30g/L；④复发(RS)：已经获得CR或PR患者，再次出现肾病综合征症状，祛除诱因后2周内仍不能恢复。总有效率(OR)为完全缓解(CR)与部分缓解(PR)例数与总例数之比。
1.4 观察指标
详细记录两组患者治疗后的24h尿蛋白定量、血浆白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)及甘油三酯(TG)等指标，同时记录治疗中出现的不良反应。
1.5 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件，计量资料采取组间t检验，计数资料采取χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床疗效比较
CTX组的完全缓解(CR)、部分缓解(PR)及总有效率(OR)均较MMF组明显减少；而无效(NR)率明显升高(P<0.05)，但是两组的复发(RS)率无明显差异(P>0.05)，表明MMF组的临床疗效明显优于CTX组。见表1。
2.2 两组患者的实验室指标比较
CTX组的24h尿蛋白定量、血肌酐(Scr)及甘油三酯(TG)水平明显较MMF组高，而血浆白蛋白(Alb)明显较对照组低(P<0.05)。见表2。
2.3 两组患者的不良反应比较
CTX组的肝功能异常及白细胞减少发生率明显较MMF组高(P<0.05)，而胃肠道反应及血压升高无明显差异(P>0.05)。见表3。
3 讨论
临床病理研究表明，特发性膜性肾病(IMN)是成人肾病综合征的主要病理类型，具有发病缓慢、慢性迁延、病程反复等特点[1]。目前对IMN的发病机制尚不明确，但越来越多的研究证实免疫炎症损伤是其发病的主要机制之一[4]。对于IMN的治疗存在很大争议，一直以来成为争而未决的课题。目前对于持续时间长的以肾功能逐渐受累以及大量蛋白尿为临床表现的IMN患者治疗除应用糖皮质激素外，主要以免疫抑制治疗为主，报道较多的治疗药物为环磷酰胺(CTX)、环孢素A(CsA)等[5]。然而IMN具有对免疫抑制剂治疗的反应不同的特点，故国内外对于IMN治疗尚无统一的标准疗法。目前应用较多的是糖皮质激素和CTX联合，有多个循证研究证实这种治疗方案可以改善患者的预后，但是长期大量应用这两类药物所带来的副作用成为临床工作中棘手的问题[6]。由于新型免疫抑制剂的相继出现，因其不良反应少且也能改善预后，故逐渐被广泛应用于临床。
霉酚酸酯(MMF)是一种较为引起重视的新型免疫抑制剂，其活性代谢产物霉酚酸(MPA)可阻断血管平滑肌细胞和系膜细胞的增殖，抑制B淋巴细胞抗体的产生、糖基化和黏附分子的表达，下调T、B淋巴细胞的增殖以及诱导活化T细胞的凋亡[7]。同时，MPA还可选择性抑制可诱导的一氧化氮合成酶(iNOS)。已有多个临床研究显示应用MMF治疗IMN显示出较好疗效，减少激素剂量，减少尿蛋白，改善肾脏功能，且长期坚持MMF治疗疗效更好[5]。但是对于MMF联合小剂量的糖皮质激素治疗IMN的疗效目前尚无充分临床研究，因而本文即以此为切入点展开研究。
从本研究结果可知，MMF联合小剂量泼尼松治疗IMN的完全缓解、部分缓解及总有效率都明显高于CTX，表明MMF的临床疗效明显优于CTX。但是两组的复发率无明显差异，都在30%左右，说明MMF在降低复发率的作用方面与CTX相似。研究中的各项临床指标，如24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血肌酐及甘油三酯水平的改善，MMF组明显优于CTX组，表明MMF治疗对于改善肾脏功能明显好于CTX。而研究中的不良反应的发生率，如肝功能异常、白细胞减少等，CTX组明显较MMF组高，而胃肠道反应及血压升高无明显差异。因而从以上结果分析显示MMF联合小剂量泼尼松治疗IMN可以明显改善肾脏功能，临床疗效显著，且不良反应较少，但是这种临床治疗方案是否可以获得远期良好的预后，尚需要更多的临床研究证实。
[参考文献]
[1] 竺艳娟，廖履坦. 肾病综合征//陈灏珠. 实用内科学[M]. 第11版. 北京：人民卫生出版社，2004：2001-2007.
[2] Tasanarong A，Thitiarchakul S. Mycophenolate mofetil treatment in primary glomerular disease： one-year follow-up in steroid dependent and resistant nephrotic syndrome[J]. J Med Assoc Thai，2006，89 (Suppl 2)：S218-S227.
[3] 赵明辉，陈香美，谌贻璞，等. 霉酚酸酯治疗原发性肾病综合征的临床观察[J]. 中华医学杂志，2001，81(9)：528-531 ......
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