彩色多普勒超声对诊断“胡桃夹现象”的实用价值
[摘要] 目的 运用彩色多普勒血流显像(CDFI)及脉冲多普勒(PWD)观察扩张段和狭窄段的血流信号及血流频谱。方法 无需特殊准备，但最好于空腹时检查，先用二维超声找到腹主动脉(AO)和肠系膜上动脉(SMA)分支时所形成的夹角及横跨其的左肾静脉(LRV)，估测其夹角及左肾静脉扩张段和狭窄段的内径。结果 肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角<9°可作为诊断参考，左肾静脉内径扩张段/狭窄段>2～3有诊断学意义。结论 彩色多普勒血流显像能较客观地体现此三只血管的解剖关系及血流动力学的相关指数，应作为诊断此病的首选方法之一。
[关键词] 胡桃夹现象；彩色多普勒超声；脉冲多普勒
[中图分类号] R445.1；R692 [文献标识码] B[文章编号] 1673-9701(2011)27-112-02
The Practical Value of Color Doppler Ultrasound for Diagnosis of Nutcracker Phenomenon
, 百拇医药
YAN XiangqingXU Meihua
Department of Ultrasound, Hunchun Municipal Hospital in Jilin Province, Hunchun 133300, China
[Abstract] Objective To observe blood flow and blood flow spectrum of the expansion and stenosis segments using color Doppler flow imaging(CDFI)and pulse wave Doppler(PWD). Methods No special preparation was needed, but should check on an empty stomach. Firstly two-dimensional ultrasound was used to find the angle formed by branching of abdominal aorta(AO)and superior mesenteric artery(SMA)and the left renal vein(LRV)acrossing the angle, and estimated the angle and the diameters of expansion and stenosis segments of the left renal vein. Results The angle between the superior mesenteric artery and abdominal aorta <9°could be used as diagnostic reference, and diameter ratio of expansion and stenosis segments of the left renal vein > 2 to 3 had diagnostic significance. Conclusion Color Doppler flow imaging can more objectively reflect the relationship between the three vascular anatomy and hemodynamics related index, should be the preferred method of diagnosis of the disease.
, 百拇医药
[Key words] Nutcracker phenomenon；Color Doppler ultrasound；Pulse wave Doppler
本文应用二维超声及彩色多普勒超声和脉冲多普勒技术对多见于傍晚或运动后的或发作性或持续性肉眼或镜下无症状性、直立性血尿或蛋白尿的31例患者做了回顾性分析、总结，现报道如下。
1 资料与方法
本组的31例患者均为我院2002～2010年的门诊患者，年龄4～17岁，其中男23例，女8例，均以傍晚或运动后、或发作性或持续性肉眼或镜下无症状性、直立性血尿或蛋白尿，偶伴肋痛、不规则月经、高血压等症状来我院就诊，在排除先天性肾畸形、外伤、肿瘤、结石、感染等疾病的前提下，重点倾向于本病的彩色多普勒超声检查。使用仪器为Toshiba SSH140A和Philips飞凡影像彩色多普勒显像仪，使用探头频率为3.5MHz的凸阵探头，扫描角度为60°～120°，无需特殊准备，但最好于空腹时检查，先用二维超声找到腹主动脉(AO)和肠系膜上动脉(SMA)分支时所形成的夹角以及横跨其的左肾静脉(LRV)，分别于仰卧位和脊柱后伸位15～20min后测量其夹角及左肾静脉扩张段和狭窄段的内径以及其比值。之后使用彩色多普勒血流显像观察各段血流信号的明暗程度。最后用脉冲多普勒测量左肾静脉于夹角处以及其前后段三处的血流速度。
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2结果
本组31例患者中，大多数以无症状性、发作性、直立性肉眼血尿为主诉前来就诊(22例)，少数以直立和行走时肋痛(5例)、不规则月经(2例)、高血压(2例)前来就诊。其中实验室检查合并镜下血尿者27例，合并蛋白尿者4例。尽管本组31例患者的临床症状和体征不尽相同，但他们的二维超声所见及彩色多普勒显像还是有共同点的，归纳总结如下：二维超声检查腹主动脉与肠系膜上动脉间隙变窄(见封三图7)，其夹角约≤9°可作为参考；夹角处左肾静脉管腔明显受压(见封三图8)，内径变细，左肾静脉近肾门处内径增宽，二者比例≥2有诊断学意义；脊柱后伸位15～20min以后，二者比例≥4诊断较可靠。彩色多普勒超声检查(CDFI)示夹角处左肾静脉内血流紊乱，流速增快，约(130～160)cm/s，肾门侧左肾静脉流速减慢，约(10～15)cm/s，PW脊柱后伸位15～20min以后左肾静脉扩张段血流速度≤9cm/s；狭窄处血流速度为扩张段血流速度5倍以上，狭窄处血流速度频谱呈波动性，频带增宽，扩张段的血流频谱呈连续性带状频谱。左肾静脉在狭窄处受压血流明显变细，其远侧段血流速度增高使血流信号亮度增强，并出现“五彩镶嵌”样血流；在扩张的左肾静脉内血流速度明显减慢，使血流信号较右肾静脉暗，呈暗红色。
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3讨论
胡桃夹现象(nutcracker phenomenon，NCP)也称胡桃夹综合征、左肾静脉压迫综合征或左肾静脉综合征(left renal vein entrapment syndrome)。它是指LRV在汇入下腔静脉的行程中，因行走于AO和SMA之间形成的夹角内受机械性挤压，左肾静脉血流回流受阻引起的左肾静脉压增高的现象以及生殖静脉综合征等一些由此引起的临床症状和表现。好发生于儿童，发病年龄多在3～17岁之间，成人偶有发生，男性多见。临床症状主要是无症状的直立性血尿或蛋白尿、或发作性或持续性肉眼血尿或镜下血尿，其中无症状肉眼血尿更为常见，血尿多见于傍晚或运动后；其次还可发生生殖静脉综合征(左肾睾丸静脉或卵巢静脉瘀血而表现的肋痛并于直立或行走时加重)[1]、精索静脉曲张、不规则月经、高血压、十二指肠梗阻等。解剖学上，AO与SMA之间构成45°～60°夹角，正常时，此夹角内被腹膜后脂肪、十二指肠第三段、淋巴结等组织、脏器所填充，LRV通过此夹角进入下腔静脉(IVC)。青少年时期由于身高过速增长、椎体过度伸展、体形变化快、脏器下垂、起立活动时腹腔脏器因重力关系牵拉肠系膜上动脉、肠系膜上动脉起始部脂肪组织少等情况，上述夹角变窄，左肾静脉在夹角间受挤压，回流受阻致左肾静脉扩张，其内压力增高。左肾静脉及其引流的生殖静脉呈瘀血状态。瘀血的静脉系统与尿收集系统之间发生异常交通或因肾盏穹部静脉窦壁破裂而引起非肾小球性血尿[2]。NCP时引起直立性蛋白尿的机制学术界尚存争议，可能是直立位时内脏下垂，使夹角更加变小，尤其是脊柱前突位时更加重左肾静脉受压而引起。
, 百拇医药
超声是诊断胡桃夹现象的首选方法，因其具有无创性非侵袭性检查、价格便宜、方法简单、实时、可重复性强、能清晰显示左肾静脉受压时的解剖关系和血流动力学的改变、诊断左肾静脉扩张等优点；同时还可除外由先天性肾畸形、外伤、肿瘤、结石、感染等疾患及血管异常所造成的血尿[3]。在诊断本病时值得普及和推广。但尽管如此，还要在此基础上结合其他方面的辅助检查，如①尿液中红细胞形态的检查，以确定是否为非肾小球性血尿、24h尿液中蛋白定量检查，超过1g应排除本病；②有条件的单位还应结合肾静脉造影、动脉DSA、CT和MRI等检查。
[参考文献]
[1] 周永昌，郭万学. 超声医学[M]. 第3版. 北京：科学技术文献出版社，1998：1304-1306.
[2] 孟凡荣，陈松旺，陆建平，等. 胡桃夹综合征超声诊断标准的研究[J]. 临床超声医学杂志，2006，8(12)：739-742.
[3] 李胜军，董争鸣，李静. 胡桃夹现象病儿体位改变的临床意义[J]. 青岛大学医学院学报，2009，45(5)：485-486.
(收稿日期：2011-07-05), http://www.100md.com(颜祥卿 徐美花)
[关键词] 胡桃夹现象；彩色多普勒超声；脉冲多普勒
[中图分类号] R445.1；R692 [文献标识码] B[文章编号] 1673-9701(2011)27-112-02
The Practical Value of Color Doppler Ultrasound for Diagnosis of Nutcracker Phenomenon
, 百拇医药
YAN XiangqingXU Meihua
Department of Ultrasound, Hunchun Municipal Hospital in Jilin Province, Hunchun 133300, China
[Abstract] Objective To observe blood flow and blood flow spectrum of the expansion and stenosis segments using color Doppler flow imaging(CDFI)and pulse wave Doppler(PWD). Methods No special preparation was needed, but should check on an empty stomach. Firstly two-dimensional ultrasound was used to find the angle formed by branching of abdominal aorta(AO)and superior mesenteric artery(SMA)and the left renal vein(LRV)acrossing the angle, and estimated the angle and the diameters of expansion and stenosis segments of the left renal vein. Results The angle between the superior mesenteric artery and abdominal aorta <9°could be used as diagnostic reference, and diameter ratio of expansion and stenosis segments of the left renal vein > 2 to 3 had diagnostic significance. Conclusion Color Doppler flow imaging can more objectively reflect the relationship between the three vascular anatomy and hemodynamics related index, should be the preferred method of diagnosis of the disease.
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[Key words] Nutcracker phenomenon；Color Doppler ultrasound；Pulse wave Doppler
本文应用二维超声及彩色多普勒超声和脉冲多普勒技术对多见于傍晚或运动后的或发作性或持续性肉眼或镜下无症状性、直立性血尿或蛋白尿的31例患者做了回顾性分析、总结，现报道如下。
1 资料与方法
本组的31例患者均为我院2002～2010年的门诊患者，年龄4～17岁，其中男23例，女8例，均以傍晚或运动后、或发作性或持续性肉眼或镜下无症状性、直立性血尿或蛋白尿，偶伴肋痛、不规则月经、高血压等症状来我院就诊，在排除先天性肾畸形、外伤、肿瘤、结石、感染等疾病的前提下，重点倾向于本病的彩色多普勒超声检查。使用仪器为Toshiba SSH140A和Philips飞凡影像彩色多普勒显像仪，使用探头频率为3.5MHz的凸阵探头，扫描角度为60°～120°，无需特殊准备，但最好于空腹时检查，先用二维超声找到腹主动脉(AO)和肠系膜上动脉(SMA)分支时所形成的夹角以及横跨其的左肾静脉(LRV)，分别于仰卧位和脊柱后伸位15～20min后测量其夹角及左肾静脉扩张段和狭窄段的内径以及其比值。之后使用彩色多普勒血流显像观察各段血流信号的明暗程度。最后用脉冲多普勒测量左肾静脉于夹角处以及其前后段三处的血流速度。
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2结果
本组31例患者中，大多数以无症状性、发作性、直立性肉眼血尿为主诉前来就诊(22例)，少数以直立和行走时肋痛(5例)、不规则月经(2例)、高血压(2例)前来就诊。其中实验室检查合并镜下血尿者27例，合并蛋白尿者4例。尽管本组31例患者的临床症状和体征不尽相同，但他们的二维超声所见及彩色多普勒显像还是有共同点的，归纳总结如下：二维超声检查腹主动脉与肠系膜上动脉间隙变窄(见封三图7)，其夹角约≤9°可作为参考；夹角处左肾静脉管腔明显受压(见封三图8)，内径变细，左肾静脉近肾门处内径增宽，二者比例≥2有诊断学意义；脊柱后伸位15～20min以后，二者比例≥4诊断较可靠。彩色多普勒超声检查(CDFI)示夹角处左肾静脉内血流紊乱，流速增快，约(130～160)cm/s，肾门侧左肾静脉流速减慢，约(10～15)cm/s，PW脊柱后伸位15～20min以后左肾静脉扩张段血流速度≤9cm/s；狭窄处血流速度为扩张段血流速度5倍以上，狭窄处血流速度频谱呈波动性，频带增宽，扩张段的血流频谱呈连续性带状频谱。左肾静脉在狭窄处受压血流明显变细，其远侧段血流速度增高使血流信号亮度增强，并出现“五彩镶嵌”样血流；在扩张的左肾静脉内血流速度明显减慢，使血流信号较右肾静脉暗，呈暗红色。
, http://www.100md.com
3讨论
胡桃夹现象(nutcracker phenomenon，NCP)也称胡桃夹综合征、左肾静脉压迫综合征或左肾静脉综合征(left renal vein entrapment syndrome)。它是指LRV在汇入下腔静脉的行程中，因行走于AO和SMA之间形成的夹角内受机械性挤压，左肾静脉血流回流受阻引起的左肾静脉压增高的现象以及生殖静脉综合征等一些由此引起的临床症状和表现。好发生于儿童，发病年龄多在3～17岁之间，成人偶有发生，男性多见。临床症状主要是无症状的直立性血尿或蛋白尿、或发作性或持续性肉眼血尿或镜下血尿，其中无症状肉眼血尿更为常见，血尿多见于傍晚或运动后；其次还可发生生殖静脉综合征(左肾睾丸静脉或卵巢静脉瘀血而表现的肋痛并于直立或行走时加重)[1]、精索静脉曲张、不规则月经、高血压、十二指肠梗阻等。解剖学上，AO与SMA之间构成45°～60°夹角，正常时，此夹角内被腹膜后脂肪、十二指肠第三段、淋巴结等组织、脏器所填充，LRV通过此夹角进入下腔静脉(IVC)。青少年时期由于身高过速增长、椎体过度伸展、体形变化快、脏器下垂、起立活动时腹腔脏器因重力关系牵拉肠系膜上动脉、肠系膜上动脉起始部脂肪组织少等情况，上述夹角变窄，左肾静脉在夹角间受挤压，回流受阻致左肾静脉扩张，其内压力增高。左肾静脉及其引流的生殖静脉呈瘀血状态。瘀血的静脉系统与尿收集系统之间发生异常交通或因肾盏穹部静脉窦壁破裂而引起非肾小球性血尿[2]。NCP时引起直立性蛋白尿的机制学术界尚存争议，可能是直立位时内脏下垂，使夹角更加变小，尤其是脊柱前突位时更加重左肾静脉受压而引起。
, 百拇医药
超声是诊断胡桃夹现象的首选方法，因其具有无创性非侵袭性检查、价格便宜、方法简单、实时、可重复性强、能清晰显示左肾静脉受压时的解剖关系和血流动力学的改变、诊断左肾静脉扩张等优点；同时还可除外由先天性肾畸形、外伤、肿瘤、结石、感染等疾患及血管异常所造成的血尿[3]。在诊断本病时值得普及和推广。但尽管如此，还要在此基础上结合其他方面的辅助检查，如①尿液中红细胞形态的检查，以确定是否为非肾小球性血尿、24h尿液中蛋白定量检查，超过1g应排除本病；②有条件的单位还应结合肾静脉造影、动脉DSA、CT和MRI等检查。
[参考文献]
[1] 周永昌，郭万学. 超声医学[M]. 第3版. 北京：科学技术文献出版社，1998：1304-1306.
[2] 孟凡荣，陈松旺，陆建平，等. 胡桃夹综合征超声诊断标准的研究[J]. 临床超声医学杂志，2006，8(12)：739-742.
[3] 李胜军，董争鸣，李静. 胡桃夹现象病儿体位改变的临床意义[J]. 青岛大学医学院学报，2009，45(5)：485-486.
(收稿日期：2011-07-05), http://www.100md.com(颜祥卿 徐美花)