DPD对ACS急诊PCI术神经内分泌因子及并发症的影响(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月～2010年12月在我院行急诊PCI的67例ACS患者作为研究对象进行回顾性研究，其中男46例，女21例，年龄42～74岁，平均(60.2±14.3)岁。入选标准：①诊断依据2000年ACC/AHA制定的ACS指南中的诊断标准；②年龄<75岁；③排除合并有严重神经系统、消化系统及呼吸系统疾病患者。排除标准：①严重心功能不全，Killip分级3级以上；②出现心源性休克；③左主干或分叉病变；④多支血管病变拟行冠状动脉搭桥者。依据是否应用远端保护装置分为两组：研究组，应用远端保护装置，共32例，其中男22例，女10例，平均年龄(58.6±13.2)岁；对照组，未应用远端保护装置，共35例，其中男24例，女11例，平均年龄(61.8±14.7)岁。两组的年龄、性别、原发基础疾病等无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。
1.2 手术方法
所有患者术前均口服阿司匹林片(无锡阿斯利康公司，批号：0409038)、氯吡格雷片(杭州赛诺菲安万特公司，批号：J20040006)各300mg，同时皮下注射低分子量肝素0.4mL(天津红日药业股份有限公司，批号：H20000706)。并且常规给予硝酸酯、他汀类等扩张血管、降低炎症反应。PercusurgeTM(美国美敦力公司)DPD主要由Percusurge GuardwireTM球囊导丝、MicrosealTM扩张适配器和ExportTM血栓吸引导管组成。先行冠脉造影检查，依据结果若冠脉内有较大血栓可能时，即应用7F指引导管，送入远端保护球囊钢丝，扩张梗死相关动脉(IRA)直径，再行冠脉造影，确定远端球囊阻断冠脉血流成功，随后进行IRA的PCI术，成功置入支架后采用ExportTM抽吸导管经由GuardwireTM球囊导丝到达球囊近端，抽吸远端斑块及血栓微颗粒2~3次。术后复查冠脉造影IRA残余狭窄<20%、且TIMI血流达到3级为PCI手术成功。
1.3 神经内分泌因子测定
分别测定术前及术后第1、3、5、7天分别测定并比较血浆中ET、E、NE、PRA、ALD、AngⅡ水平。ET试剂盒由Westingarea公司提供，PRA、ALD与AngⅡ试剂盒由上海普林斯顿生物科技发展有限公司提供，测定均按试剂盒操作程序进行。E与NE采用高压液相色谱分析法测定。
1.4 术后并发症(MACE)记录
随访1个月，记录并比较两组的急性血栓形成、亚急性血栓形成及猝死率等并发症的差异。
1.5 统计学处理
应用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计量资料组间比较采取t检验，指标内多个时点比较采用F检验；计数资料采取χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各神经内分泌因子测定
2.1.1 各个时间点神经内分泌因子比较 研究组患者ET、E、NE、PRA、ALD、AngⅡ水平随时间延长而降低(P<0.05)；对照组患者ET、E、NE水平无明显变化(P>0.05)，而PRA、ALD、AngⅡ水平随时间延长而降低(P<0.05)，表明各时间点内皮素系统与内源性交感神经系统无变化，而肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统水平有差异。见表1、2。
2.1.2 两组患者RAS系统因子比较 两组患者术前RAS系统因子，即PRA、ALD、AngⅡ水平无统计学差异，分别为(t=1.812，P=0.066)、(t=1.903，P=0.057)、(t=1.539，P=0.121)。与对照组相比，术后第1天研究组的PRA、ALD、AngⅡ水平无差异，分别为(t=1.742，P=0.085)、(t=1.638，P=0.099)、(t=1.852，P=0.061)；从第3天起研究组的PRA、ALD、AngⅡ水平明显偏低，分别为(t=2.133，P=0.039)、(t=2.582，P=0.015)、(t=2.237，P=0.028)。见表2。
2.2 两组术后并发症(MACE)比较
随访1个月后，研究组的MACE发生率，如：急性血栓形成、亚急性血栓形成及猝死率均明显低于对照组(P<0.05或P<0.01)。
3 讨论
由于我国快速进入老年化社会，急性冠脉综合征(ACS)的发病率呈明显上升趋势，严重威胁人们的生命健康。目前ACS患者急诊行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)使梗死相关动脉(IRA)恢复前向血流已被公认是有效的ACS治疗方法，临床已证实可以明显改善血流动力学和临床预后结局[3]。然而急诊PCI术中常会导致新鲜血栓破裂、脱落、阻塞IRA血管远端引起再灌注血流缓慢，甚至出现无复流现象，严重影响PCI的疗效，增加PCI术后并发症(MACE)发生率。然而，PCI术过程中出现的无复流现象原因尚未完全明了，其可能机制除微血管栓塞外，神经内分泌因子的高度激活也引起临床的高度关注[4]。目前已证实ACS患者早期因组织损伤和循环障碍，外周血中就已存在ET、E、NE、PRA、ALD、AngⅡ等神经内分泌因子水平显著升高，并且上述改变与心功能的严重损伤程度密切相关[5]。这种变化一方面是属于代偿机制，能保证有效循环血容量以及冠脉的血液灌注，但是神经内分泌因子水平过度升高会引起冠脉血管剧烈收缩，加重了IRA灌注不良及心肌血流分布异常。这些不利的体液变化还能促使恶性心律失常的发生、梗死区的扩展、急性或亚急性血栓形成，甚至诱发猝死。因而减少ACS患者的神经内分泌因子水平对于减少急诊PCI术的并发症，提高再灌注有效率，至为重要[6]。
PercusurgeTMDPD系统是一种新兴、有效的远端保护装置，可以收集脱落血栓和粥样斑块碎片，减少或避免远端栓塞的发生，能有效减少无复流现象发生。临床在颈动脉介入术中应用PercusurgeTMDPD系统中显示其能有效降低脑栓塞的发生率。近年来，此项技术被应用于ACS患者PCI治疗中，对于预防血管远端栓塞、减少无复流和MACE的发生、增加手术成功率取得了很好的疗效[7]。
本研究中回顾性分析在ACS患者急诊PCI术中，应用PercusurgeTMDPD系统对于患者神经内分泌因子水平以及术后MACE的影响。结果显示研究组患者术后第三日起，RAS系统，即PRA、ALD、AngⅡ等因子水平即明显下降，且其抑制作用保持至1周，然而内皮素系统与内源性交感神经系统无变化，这表明应用PercusurgeTMDPD系统主要是降低ACS患者的RAS系统。在随访1个月的时间内，研究组患者的MACE发生率也明显下降。研究结果表明ACS患者急诊PCI中使用远端保护装置能降低术后RAS系统水平，减少并发症发生。但是本研究样本量较小，结果仍需要大样本多中心的临床试验证实。
[参考文献]
[1] 郭碹，李成祥，王海昌，等. 急性心肌梗死介入治疗中Percusurge远端保护装置对血浆内皮素-1及白细胞介素-6变化的影响[J]. 中国急救医学，2006，26(5)：326-327 ......
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