不同麻醉方式对老年膝关节置换术后认知功能的影响(2)
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1.2.2 指标测定 (1)所有患者均在麻醉前1天、术后第1天及第7天分别由同一试验者采用简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)评价认知功能及认知功能障碍发生率。(2)MMSE评分标准：简易精神状态量表最高分为30分，依据受教育水平的不同，文盲小于17分、小学文化程度(受教育≤6年)小于20分、中学或以上文化程度(受教育≥6年)小于24分时即可判断认知功能缺损。简易精神状态量表术后与术前基础值比较，评分低于术前基础值2分，即可认为有认知功能下降[2]。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行分析，服从正态分布的，所有计量资料用(χ±s)表示，采用方差分析比较组间差异，LSD-t检验进行两两比较；当计量资料为非正态分布时采用非参数检验。计数资料采用χ2或非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般资料比较
本研究全部病例系我院骨科2009年12月～2010年10月膝关节置换老年患者(年龄>65岁)，共90例。三组患者麻醉前性别、年龄、体重、文化程度均无统计学差异(P>0.05)，说明三组患者基线情况一致，具有可比性。见表1。
2.2 三组患者手术与麻醉时间及麻醉用药量比较
三组患者手术时间和麻醉时间比较无显著性差异(P>0.05)；A组布比卡因的用量显著大于C组(P<0.05)，B组丙泊酚的用量显著大于C组(P<0.05)。
2.3 三组患者MMSE评分比较
A、B、C各组第1天与第7天的MMS评分与各组术前评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。
注：与麻醉前1d比较，*tA组=2.37，P=0.020；△tA组=0.85，P=0.041；*tB组=2.87，P=0.005；△tB组=2.38，P=0.019；*tC组=1.20，P=0.032；△tC组=1.14，P=0.024
2.4 两组患者术后认知功能障碍的发生率比较
术后1天A组认知功能障碍发生率为17%(5/30)，B组33%(10/30)，C组为20%(6/30)。三组比较，差异有统计学意义(P=0.039)。A、C两组比较，差异无统计学意义(P=0.26)；A、B两组比较和C、B两组比较，差异均有统计学意义(P=0.008)；第7天时，A、B、C各组患者均有所恢复，A组发生率为10%(3/50)，B组发生率为20%(6/30)，C组为13%(4/30)。三组比较，差异有统计学意义(P=0.037)。A、C两组比较，差异无统计学意义(P=0.52)；A、B两组比较和C、B两组比较，差异均有统计学意义(P=0.011)。
3 讨论
POCD是由多因素作用的共同结果，手术过程对生理机能的干扰、麻醉药物对中枢神经系统直接的作用、遗传背景、文化程度以及年龄因素等，都可以影响术后POCD的发生。老年患者由于组织和器官的结构与功能退行性改变、功能储备进行性下降、术前多伴发其他疾病，因此术后容易发生POCD。衰老所引起的中枢胆碱能系统退行性改变可能与术后认知功能障碍的发生有重要联系，中枢胆碱能系统的功能随着老龄的增加而逐渐减退，而且功能减退主要发生于中老年期和与认知功能密切相关的区域[3]。麻醉药物(特别是抗胆碱药物和全身麻醉药)是否通过诱发胆碱能系统的功能改变而导致术后认知功能障碍目前尚无定论。
目前老年POCD患者的发病机制尚不是很清楚，因此只能从可能引起POCD的相关因素着手，在围术期加以预防。本研究比较了单纯硬膜外麻醉、单纯全身麻醉和全身-硬膜外复合麻醉方式对老年患者膝关节置换术后认知功能的影响。全身-硬膜外复合麻醉是近年才广泛应用的麻醉方法，除减少全身麻醉药用量、有助于患者术后迅速苏醒外，术中、术后复合硬膜外镇痛还能更有效地减轻手术刺激引起的应激反应，为老年患者提供更有效的术后镇痛[4]，理论上更有利于减少术后POCD的发生。本研究也发现全身-硬膜外复合麻醉组术后POCD的发生率较全麻组明显下降，但和硬膜外麻醉没有明显差异。
虽然全身-硬膜外复合麻醉在一定程度上增加了麻醉操作的复杂性，但对于老年患者的术后康复则意义重大，可明显减轻老年患者术中及术后应激反应，减少并发症，降低术后认知功能障碍的发生率，值得在临床上进行推广。
[参考文献]
[1] Rasmussen LS. Post-operative cognitive dysfunction in the elderly[J] ......
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