ICU重度颅脑损伤的致命因素分析(2)
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积极治疗原发病，防止脑疝和尿崩发生。颅脑损伤的颅内水肿高峰期≤7d，72h内是迟发性外伤性脑内血肿形成的高峰(72.4%～93.1%)[5]。因此在伤后72h内应密切观察病情变化，如意识、瞳孔、神经系统及体征、生命体征、脑CT检查，有条件可行动态CT扫描，防止脑疝。尿崩出现意味着脑死亡(无自主呼吸、双瞳孔散大固定、尿崩)的重要因素之一。监测颅内压防止脑水肿[6]，渡过中枢性高热，恢复自主呼吸，停止呼吸机辅助通气，争取意识恢复，若无意识尽早气管切开，离开ICU返回普通病房，避免ICU相关致病菌交叉感染。
预防应激性溃疡。重度颅脑损伤时，交感、迷走神经兴奋，胃黏膜血管收缩，血流量减少，胃黏膜缺血、糜烂、出血；颅脑损伤后，副交感神经兴奋，引起胃酸及胃蛋白酶分泌增加，加重胃肠黏膜损害。糖皮质激素的应用易损伤胃肠黏膜，造成胃肠黏膜屏障损害[7]，使胃肠道内菌群移位，肠道内细菌、内毒素入血，致大量炎症介质释放，参与MODS的发病[8]。所以应激性溃疡是致命因素之一，但可以控制及预防。患者在无消化道疾病情况下，经胃肠减压无咖啡色或血性液引出，应尽早恢复肠内营养，并辅以适量胃肠动力药，防止呃逆、返流而误吸。
肺内感染的病死率与ICU治疗时间呈正比。≤21d病死率1.69%(1/59)；>21d病死率19.0%(4/21)。肺部感染的原因：(1)气管插管及气管切开呼吸道的重新建立，造成声门的自动开关、气管黏膜对细菌的吸附、气管纤毛摆动功能丧失，给细菌尤其是口咽部细菌侵入打开方便之门。(2)气管插管及呼吸机通气时间延长，有研究表明机械通气每增加1d，肺部感染危险增加1%～3%[9]。(3)呼吸道分泌物的蓄积。(4)呼吸机相关性肺炎。(5)深静脉导管置留感染、导致菌血症。(6)重度颅脑损伤易发生误吸，消化道细菌、内毒素进入肺内支气管。严重肺内感染。如：大肠埃希氏菌、阴沟肠杆菌、尿肠球菌等。(7)与微生物细菌繁殖有关，细菌繁殖≤6d没有生长起来[10]，细菌繁殖≥7d完全生长。(8)伴有MODS、长期深静脉置管、抗生素应用时间长，菌群失调，易出现耐药菌，引起难以治疗的肺部感染或全身感染，死亡率高。(9)各医院ICU均有相对固定耐药菌，为条件致病菌，一旦患病难以治愈。
总之，救治重度颅脑损伤应尽早、及时治疗原发病，努力防止致命因素出现，是降低病死率的关键。
[参考文献]
[1] Alaca R，Yilmaz B，Gunduz S. Anterior hypopituitarism with unusual delayed onset of diabetes insipidus after penetrating head injury[J]. Am J Phys Med Rehabil，2002，81：788-791.
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[5] 李裕华，程凯，管官络. 颅脑损伤致神经源性肺水肿21例[J]. 临床肺科杂志，2004，9(2)：112-113.
[6] 徐姜定. 颅内压增高监测及治疗进展[J]. 浙江临床医学，2003，5：481-482.
[7] 韦玉 ......
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