初始联合治疗或挽救治疗对慢性乙型肝炎的疗效比较(2)
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2 结果
以病毒学应答、血清学应答及生化学应答作为疗效评估指标，并以不同时间点分别进行评估。两组的HBV DNA阴转率、血清HBeAg阴转率、HBeAg转化率、ALT复常率差异无统计学意义。见表2、3。
按治疗不同时间段对ALT复常率、HBV DNA阴转率、HBeAg阴转率、HBeAg转换率组内比较，结果联合治疗组24周与48周时ALT复常率、HBV DNA阴转率、HBeAg阴转率均有显著差异(χ2=5.398，P<0.05；χ2=6.944，P<0.05；χ2=5.125，P<0.05)。挽救治疗组24周与48周的ALT复常率、HBV DNA阴转率比较均有显著差异(χ2=17.13，P<0.05；χ2=16.90，P<0.05 )。
3 讨论
拉米夫定是第一个上市的核苷类药物，11年来的临床实践证明其抗病毒疗效可靠，安全性好，但长期治疗易致耐药性的出现，应用受限。HBV YMDD变异株对拉米夫定、替比夫定及恩替卡韦的敏感性均有不同程度下降，但对阿德福韦酯的敏感性与野毒株比较无明显变化[1-3]。Lampertico等[4]对145例拉米夫定耐药患者均采用阿德福韦酯联合拉米夫定治疗，结果6个月时61%的患者出现血清HBV DNA阴转，1、2、3年时阴转率分别为69%、76%、81%，HBV DNA完全或不完全清除的患者无一例发生病毒学突破。38%患者HBeAg消失，24%患者发生HBeAg血清学转换，ALT复常率82.8%。本文挽救治疗结果显示，治疗2年时HBV DNA转阴率65.4%，HBe消失率35%，HBeAg血清转换率15%，ALT复常率70%，与文献报道[4]相近。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗耐药临床管理，将来可能发生耐药时间点最终则应迁移至治疗起点，即预防耐药管理，当前主要有两种治疗策略[5]：(1)初始治疗选择兼具强效和高基因屏障低耐药发生率的抗病毒药物进行治疗；(2)初始治疗选择没有交叉耐药的两种以上抗病毒药物联合治疗；Lvana care[6]比较了拉米夫定联合阿德福韦酯与恩替卡韦单药治疗慢性乙肝的疗效，3个月的完全应答率分别是48%和43%、6个月51%和56%、9个月60%和55%、12个月70%和67%；无应答率6个月4%和2%、9个月2%和0%、12个月2%和0%，两组各有1例病毒突破，未发现耐药性病毒变异。提示联合治疗与恩替卡韦单药治疗组疗效相同。喻剑华等[7]报道拉米夫定和阿德福韦酯初始联合与恩替卡韦单药治疗CHB的疗效，96周时联合组ALT复常率、HBV DNA 转阴率、HBeAg血清转化率分别为98.0%、96.1%、41.7%，单药组分别为91.7%、79.2%、16.7%，两组比较，P值分别为0.148、0.01、0.02，初步提示联合组HBV DNA阴转率，HBeAg血清转化率优于ETV单药。本文初始联合治疗研究表明，HBeAg血清转阴率和HBeAg血清转化率均30.8%，与国内[8]恩替卡韦治疗的HBeAg血清转阴率27%、HBeAg转阴率23%相似。有报道[8] 恩替卡韦治疗拉米夫定耐药的慢性乙肝患者2年的HBV DNA 转阴率50%，本组挽救治疗2年HBV DNA 阴转率65%，两组疗效相仿。有报道[9] 恩替卡韦联合阿德福韦酯作为补救治疗方案，48周时病毒学应答率、生化应答率分别是76.2%、78.6%，是经历Nas失败难治性CHB 患者有效和可行性的补救方法。
国内外研究均表明，初始治疗采用拉米夫定联合阿德福韦酯或挽救治疗(拉米夫定应答不佳后加用阿德福韦酯)对慢性乙型肝炎均有肯定疗效。根据患者意愿、病情和经济条件，初始治疗选用联合治疗策略或者单药恩替卡韦。联合或者单药的疗效尚需进行深入的研究，做出科学客观评价。
[参考文献]
[1] 刘卫军. 胸腺肽α1联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎疗效评价[J]. 中国当代医药，2011，18(1)：27-28.
[2] 韦西鲁，蒙涛，莫韦敏. 阿德福韦酯联合苦参素治疗慢性乙型肝炎36例疗效观察[J]. 广西医学，2010，32(12)：1529-1530.
[3] 胡瑞钺，田波，陶翔. 拉米夫定抗乙型肝炎病毒的临床研究[J]. 中国医药导报，2010，7(1)：35，38.
[4] Lampertico P，Vigano M，Manenti E，et al. Low resistance to adefovir combimed with lamivudine a-3year-study of 145 lamivudine resistant hepatitis B patients[J]. Gastroenterology，2007，133：1445-1451 ......
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