血清中孕酮水平在早期异位妊娠中的诊断价值(2)
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2.2 两组患者血清孕酮水平比较
异位妊娠组血清孕酮中位数为28.3nmol/L，宫内早孕组血清孕酮中位数为66.2nmol/L，为偏态分布资料，两组数据经Wilcoxon秩和检验比较差别有统计学意义(P<0.05)，宫内早孕组明显高于异位妊娠组。
2.3 诊断试验的敏感性和特异性
以36nmol/L为诊断异位妊娠的临界值，其诊断异位妊娠的敏感性和特异性分别为77.71%和68.49%。以诊断的敏感性(sensitivity)为纵坐标，特异性(1-specificity)为横坐标做图，同时应用SPSS11.0统计软件绘制ROC曲线，计算ROC曲线下面积为0.84(图1)。ROC曲线下面积(AUC)小于0.5无诊断价值；AUC在0.5～0.7时诊断试验的准确性较低；AUC在0.7～0.9时有较高的准确性。
3 讨论
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床的妊娠，俗称宫外孕，是妇产科常见病，可发生在初潮以后至绝经期以前的任何时间内，发病率最高的年龄段为20～29岁。异位妊娠是妇产科常见病、多发病。近年来随着未婚流产、剖宫产、性病发生率的增加及宫内节育器的广泛使用，异位妊娠的发生率明显增高[3]。异位妊娠最常见部位为输卵管，占90%以上[4]。其临床表现主要为停经、腹痛及不规则阴道流血等，一旦破裂常引起腹腔内大出血，危及生命，故早期诊断尤其重要。妇科检查可见子宫正常大或略有增大，子宫的一侧可扪及大小不等的、活动度较差的块状肿物，质较实，呈不规则形状，患者同时也可以有宫颈举痛。但是，临床实际工作中发现具有上述典型症状的患者最终并不都是异位妊娠，也不是所有的异位妊娠患者都具有上述典型的症状和体征。由于异位妊娠与先兆流产的早期临床表现相似，常有异位妊娠患者在急诊初诊中被误诊，因此，异位妊娠明确诊断就显得尤为重要。因为异位妊娠早期诊断不仅可提高异位妊娠破裂前的确诊率，也可为决定行手术治疗或保守治疗争取最佳时间。因此诊断异位妊娠快捷、稳定的血清学指标成为研究的热点[5]。
Milwidsky等[6]1977年首先报道异位妊娠患者的血清孕酮水平较低。目前大多数研究结果显示，孕酮是卵巢合成分泌的性激素，随月经周期的变化而变化，卵泡期极少，黄体后期由于萎缩，孕酮的分泌量日趋降低。妊娠早期，孕酮主要由卵巢黄体生成，在怀孕5～10周内血清孕酮十分稳定，维持在一定的水平不变。各孕周无明显差异，12周后由胎盘分泌，其数值迅速增高。异位妊娠患者大多数情况下由于滋养细胞发育不全，使黄体合成功能减退，孕酮水平下降。在我们的研究中，也进一步证实了异位妊娠患者血清孕酮值显著低于正常宫内妊娠者(P<0.01)。因此，理论上可以通过检测血清孕酮作为早期异位妊娠诊断的指标。孕酮可能是一个潜在的血清标志物，文献报道[7]孕酮诊断异位妊娠的临界值在31.8nmol/L左右，在此水平有较高的灵敏度和特异度。有文献报道[8]，以血清孕酮水平的第90百分位49.1nmol/L为临界值，来区分异位妊娠与宫内正常妊娠，其诊断效率达94.5%。有作者以血清孕酮64nmol/L作为判定异位妊娠的临界值时，敏感性高、特异性强(两值均超过85%)；也有研究提出，异位妊娠时血清孕酮值显著低于正常妊娠和先兆流产患者，其敏感性和特异性及诊断效率均超过90%[9]。亦有作者[10]以孕酮值32.5nmol/L区分异位妊娠与先兆流产，其敏感性、特异性、准确性分别为89.2%、100%、94.9%。
我们的研究结果发现，异位妊娠组血清孕酮含量中位数为28.3nmol/L，宫内早孕组为66.2nmol/L，两组差别有统计学意义(P<0.05)；以36nmol/L为诊断异位妊娠的Cut-off值，诊断试验的敏感性和特异性分别为77.71%和68.49%，ROC曲线下面积(AUC)为0.84，说明其诊断异位妊娠的敏感性和特异性相对较高。
ROC曲线是评价临床诊断试验的一个比较全面的指标，以诊断的敏感性(sensitivity)为纵坐标，1-特异(1-specificity)为横坐标绘制而成，是评价诊断试验的一种全面、准确而有效的方法。文献报道，ROC曲线下面积(AUC)小于0.5无诊断价值；AUC在0.5～0.7时诊断试验的准确性较低；AUC在0.7～0.9时有较高的准确性；AUC在0.9以上时准确性最高[11]。本结果显示孕酮的AUC为0.84，可以认为检测外周血孕酮水平是诊断早期异位妊娠较好的指标。但是血清孕酮作为一种血清蛋白，其水平受很多种因素的影响，孕酮测定并不是异位妊娠的绝对确诊手段，它受患者卵巢功能、监测方法及地方差异等多种因素的影响。单纯依靠检测孕酮水平来确诊早期异位妊娠存在一定的片面性，因此需要结合其他血清学指标或影像学检查以提高诊断的敏感性和特异性[12-13]。
[参考文献]
[1] 潘恩云.联合检测血清131-HCG和孕酮对宫外孕的早期诊断价值[J].中国现代医生，2011，48(31)：23-24.
[2] Aziz S，Al Wafi B，Al Swadi H. Frequency of ectopic pregnancy in a medical centre， Kingdom of Saudi Arabia[J]. J Pak Med Assoc，2011，61(3)：221-224.
[3] 刘新雄.联合检测血清孕酮和β-HCG在异位妊娠早期诊断中的作用[J].中国现代医生，2010，48(36)：155-156.
[4] Kazandi M，Turan V. Ectopic pregnancy; risk factors and comparison of intervention success rates in tubal ectopic pregnancy[J]. Clin Exp Obstet Gynecol，2011，38(1)：67-70.
[5] 李武，杜炜杰.血清β-人绒毛膜促性腺激素、孕酮、癌抗原125及子宫内膜厚度用于早期异位妊娠诊断的价值[J].实用妇产科杂志，2010，26(10)：759-761.
[6] Milwidsky A，Adoni A，segal S，et al. Chorionie gonadotropin and progesterone levels in ectopic pregnancy[J]. Obstet Gynecol，1977，50(2)：145-147.
[7] Banerjee S，Aslam N，Woelfer B，et al. Expectant management of early orancies of unknown location：a prospective evaluation of methods to predict spontaneous resolution of pregnancy[J] ......
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