维持性血液透析患者并发消化道出血的护理体会(2)
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1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用频数及构成比表示。符合正态分布的两样本比较用成组t检验；不符合正态分布的则改用非参数检验方法。计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
干预组ICU住院例数、死亡例数、平均住院时间和平均住院费用均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
3.1 明确MHD患者消化道出血的原因并及时预防
MHD患者消化道出血最主要是受原发病尿毒症的影响。尿毒症患者虽经规律透析可排除一部分体内毒素，但临床中不难发现，其体内残留毒素仍较多，难以全部排出，刺激胃肠道，降低毛细血管脆性，影响凝血功能。在45例尿毒症患者中，血肌酐大于1000μmol/L的达36人，占80%，可见这些患者体内毒素较高。活化部分凝血时间(ATPP)>50s的患者有40例，占88.89%。尿毒症时毒素排泄通道也发生了较大改变。尿毒症患者肠道内每日排出尿素70g、肌酐2.5g、尿酸2.5g、磷2g，明显多于尿液中每日排出的含量[2]。肠道中的细菌将毒素分解为碳酸和氨，刺激胃肠黏膜，造成黏膜炎症或溃疡，诱发黏膜出血。此外，血透过程中使用肝素也可增加消化道出血风险。可见，加强透析和正确使用肝素是预防MHD患者消化道出血的重要措施。正因为明确了消化道出血原因，干预组患者每个月必须复查大便隐血试验，对于反复大便隐血试验阳性患者予查胃镜，请肛肠科会诊，且告知患者大便颜色变黑、呕血等情况及时随访，对大便隐血长期阳性的患者需减少血透中肝素用量。因此，干预组患者大多及时就诊，得到了早期干预。
3.2 重视专科护理，及时发现病情
一般消化道出血患者是在消化科就诊，然而，MHD并发消化道出血则常在ICU或肾内科住院治疗。本研究的综合护理干预中再次强调了如何判断出血量，如何判断出血有无停止等消化科护理要点。保证责任护士能够及时发现病情变化，配合医师治疗。干预组死亡患者只有2例，显著低于对照组。这与责任护士能够及时发现并报告病情变化、及时抢救有着重要关系。
3.3 抓住无肝素血液透析要点是抢救成功的关键
消化道出血后一方面红细胞破坏，可出现高钾血症[4]，另一方面大量含氮物质在肠道中堆积，可出现血氨升高，引起脑病[5]。因此，必须做到透析充分，排除含氮毒素，维持电解质平衡。无肝素血液透析是消化道出血以后必备的透析方式，必须注意两点：第一，透析前用肝素盐水预冲管路极其重要，可大大降低透析管路凝血的机会，但肝素用量不能多，我们采用2U/mL的浓度，效果满意，不凝血，也未增加出血风险。第二，血流量必须较快，干预组23例患者均达到250mL/min以上，每位患者每次透析时间均超过3h。对照组患者未常规使用肝素预冲管路，血流量未要求250mL/min以上(大部分220mL/min)，因此，对照组患者每次血液透析时间均小于2h，透析不充分。
[参考文献]
[1] McGahan L. Continuous erythropoietin receptor activator(Mircera)for renal anemia[J]. Issues Emerg Health Technol，2008，1(113)：1-6.
[2] Feinfeld DA，Bargouthi H，Niaz Q，et al ......
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