86例前盆底悬吊术及阴道后壁桥式缝合术的临床观察(2)
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1.2 手术方式
86例患者中，既往子宫次全切除术患者2例，其中1例行宫颈薄层液基细胞学检查后未见上皮内病变及恶性细胞者要求保留宫颈，1例行残存宫颈切除术。保留子宫患者中2例因“宫颈延长”行宫颈部分切除术。15例患者保留子宫，合并压力性尿失禁的28例同时行经闭孔尿道中段悬吊术。采用补片为强生公司网片Gynemesh，尿道悬吊带均采用强生公司产品。
1.3 围手术期处理
所有患者术前常规术前检查，合并内科疾病患者增加必要检查项目，术前调整血压及血糖情况，必要时内科会诊后决定手术时间。术前对患者进行全面评估及POP-Q评分。对阴道薄、充血的患者，术前阴道局部使用雌激素软膏2周。术前增加B超下残余尿测定、压力实验、指压实验及棉签实验，对于残余尿>50mL患者、有严重的急迫性尿失禁、非解剖因素造成的膀胱出口梗阻及逼尿肌无功能等情况不作尿道中段悬吊术。术后常规抗生素预防感染，必要时阴道内黏膜碘消毒。保留尿管2d，拔出尿管后根据自主症状决定是否做残余尿测定。
1.4 随访
术后随访2～48个月，观察患者疗效及术后并发症等。
2 结果
2.1 术中情况
86例患者平均手术时间95.6min(30～150min)，术中平均出血量110mL(20～500mL)，其中15例患者术中出血量大于300mL，术中采取阴道纱布压迫方法后返回病房后好转。86例前盆底悬吊术及阴道后壁桥式缝合术中无膀胱损伤、直肠损伤等并发症。
2.2 术后至住院期间并发症的处理
86例盆底重建患者2例在术后2d拔出尿管后小便不能自解，予再次留置导尿2 ～3d、口服溴吡斯的明片(生产厂家：上海中西三维药业，生产批号：20051014)，术后复测残余尿均<50mL、小便自解顺畅后好转出院。3例患者行前盆底悬吊术及阴道后壁桥式缝合术后出现压力性尿失禁。予随访观察。
2.3 术后2个月首次随访情况
86例患者术后2个月首次随访67例，随访率78%。术前术后POP-Q分度比较(表1)，术后2个月首次随访POP-Q分度明显好转。28例同时行尿道中段悬吊术患者术后首次随访20例，主观症状明显好转，满意度高。3例术后出现压力性尿失禁患者，2例术后2个月再次随访后好转。其中1例术后4个月再次入院行尿道中段悬吊术，86例患者中术后首次随访无网片裸露并发症出现。
2.4 术后2个月后远期随访
首次随访后不定期随访患者62例，随访率72%。1例患者行阴式子宫全切及前盆底悬吊术及阴道后壁桥式缝合术后3个月出现阴道后壁脱垂Ⅲ度，再次入院行后盆底重建。术后2例出现网片裸露，1例经过修剪后予雌激素软膏涂抹后好转，1例经过修剪后6个月后再次出现网片裸露，再次予以修剪后仍在随访中。1例出现阴道紧缩感，予随访观察。1例出现会阴不适感，中医理疗对症治疗随访中。至目前统计术后远期并发症发生率5.8%。
3 讨论
随着世界范围内人口老龄化，盆腔器官脱垂的患者日益增多，对盆底脏器脱垂患者的研究也在进一步深入中，修复重建手术日益增多并且受到重视。
3.1 治疗方法的选择
盆腔脏器脱垂主要原因是盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍所致，治疗方法一般分为手术治疗和非手术治疗，非手术治疗法有盆底肌肉训练(pelvic floor muscletraining，PFMT)或“Kegel训练”、 盆底电刺激治疗、子宫托等方法，适用于盆腔脏器脱垂Ⅱ度及以下的盆腔脱垂患者。传统的盆腔脏器脱垂手术方式为阴式子宫切除加阴道前后壁修补，文献报道其复发率约为20%～40%[3]。曼式手术(Manchester operation)的优点保留了子宫，手术时间短、出血少，缺点是截除主、骶韧带，使复合体变短， 削弱盆底支持，术后复发率达20%。阴道闭合术(LeFort手术)操作简单， 出血少，效果好，手术安全性高，但不能性生活。本研究选择本院行前盆底悬吊术及阴道后壁桥式缝合术患者作为研究对象，28例合并压力性尿失禁患者同时行尿道中段悬吊术。
随着科技和工艺发展，应用盆底移植物已成为重要的组织替代物，替代薄弱受损的盆底筋膜组织，在盆底重建手术中的应用越来越广泛，并显示出极高的优越性。按照子宫脱垂I度及以下患者为治愈，本文章术后2个月首次随访子宫脱垂术前术后治愈率达到100%。临床满意度极高。
3.2 应用移植物的并发症及处理
近年来盆底手术有了较大的进展，应用移植物的盆底手术减少了复发率，但其手术并发症引起大家的关注。移植物应用的并发症临床表现为疼痛、阴道分泌物增多、阴道流血、膀胱排空及排便障碍、性交不适等。严重者还可出现难治性网片感染、耻骨后脓肿伴窦道形成、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等。移植物的侵蚀是最常见的并发症。本组研究中86例前盆底重建患者中术后不定期随访72例，有2例出现移植物的侵蚀。1例经过修剪及应用雌激素软膏后治愈，1例经过修剪后6个月后再次出现网片裸露，再次予以修剪后仍在随访中。Collinet等[4]认为术中保留子宫及尽量减少阴道分离的面积可减少侵蚀的发生。陆叶、杨欣等[5]认为术后常规应用雌激素软膏对于预防和治疗移植物的侵蚀有很好的效果。术中不修剪阴道壁黏膜对于减少术后移植物的侵蚀有利，是值得推广的。移植物的侵蚀还与移植物的选择密切相关。
3.3 前景展望
近年来，随着对盆底解剖研究的深入，新的理论不断提出，修补材料、手术器械也随之改进，盆底重建术式逐渐发展。目前没有哪种术式可以适合于所有的患者[6]，要根据年龄、对性功能的要求、脱垂程度、有无合并症等综合考虑，为患者选择更适合的整体化手术方案。目前研究初步表明，网片手术降低术后复发率，重建盆底功能，但哪一种材料网片更佳、手术的远期疗效等均有待于延长随访时间、大规模前瞻性病例对照研究加以验证。
综上所述，盆底重建手术是一种新型的手术方式，还缺乏安全性的长期随访结果，术后并发症发生率较高，主要为补片侵蚀及疼痛等，在选择手术方式时应综合考虑，选择适合患者的移植物及手术方式，实行个体化治疗原则。
[参考文献]
[1] 王建六.妇科泌尿学和盆底重建外科[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：40-41.
[2] 丰有吉， 沈铿. 妇产科学[M] . 北京：人民卫生出版社，2005：375-376.
[3] Julian TM. The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe, recurrent vaginal prolapse of the anterior midvaginal wall[J] ......
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