经脐单孔腹腔镜阑尾切除术32例应用体会(2)
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1.4 观察指标
对所有患者进行术中及术后观察，主要观察两组的手术时间、术中出血、切口长度、术后疼痛评分、切口感染率、住院时间。
1.5 统计学处理
应用SPSS 10.0软件对数据进行分析，所有数据用均数±标准差(χ±s)形式表示，计量资料比较采用t检验、方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以α=0.05为检验标准，P<0.05有统计学差异，P<0.01有明显的统计学差异。
2 结果
32例手术均获成功，手术一般用时25～55min，平均40min。其中4例或因局部粘连较重或因系膜水肿及回盲部胀气而改用三孔法完成手术，无一例中转开腹。本组32例病人未见术后出血、残端漏等并发症，一般次日肛门排气恢复进食，术后4d出院。出院后随访3个月，未见并发症，疗效满意。两组患者治疗效果比较见表1，两组患者在术后疼痛评分比较有统计学差异(P<0.05)，其中在术中出血量、切口长度、住院时间、切口感染率方面具有明显的统计学差异(P<0.01)，在手术时间方面无统计学差异(P>0.05)。
3 讨论
随着微创外科技术的发展和人们对医疗要求的不断提高，人们既需要手术解除病痛又要求切口尽量隐蔽，尽可能地减少术后瘢痕对美容造成影响。因此腹部无瘢痕手术(scarless surgery)成为人们追求的新的目标。我院开展的经脐单孔腹腔镜阑尾切除术是在紧跟当今世界微创外科的发展趋势，在他人成功经验的基础上，充分利用我院现有技术和条件开展的一项微创项目。在达到既无腹壁疤痕的同时又大大降低了手术的技术难度和风险，可望成为有前途的腹壁无瘢痕化手术入路。现代的腔镜技术主要包括经自然腔道的内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)以及经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)，其中TUES因其兼顾了微创和美容的特点，符合常规腹腔镜手术操作习惯而更多地被外科医生所接受，经脐单孔腹腔镜胆囊切除、阑尾切除、结直肠切除以及脾切除手术均有报道[2-5]。朱江帆[6] 报道应用改良器械行经脐孔腹腔镜胆囊切除术，腹部没有可见的手术瘢痕(脐孔放入三个5mm Trocar和一个气腹针)。
首先，笔者对现有手术器械进行改良，将10mm Trocar密封帽的外径减小并将进气阀去除缩短接头，同时将5mm Trocar密封帽去除，这样既增加了Trocar之间的间距，又增加了手持器械的活动范围，我院就是通过这种改良的Trocar直接穿刺建立通道，在现有普通器械的基础上成功完成经脐单孔腹腔镜阑尾切除术。因经脐单孔腹腔镜技术有其特殊性，要求术者既要熟练掌握三孔法操作技术，又要能灵活应用以下关键技术。经脐单孔腹腔镜手术时由于穿刺通道相对集中，操作时器械容易纠缠(“打架”)、视野不固定和肠管高度胀气，造成术野显露困难。为此我们对现有Trocar进行以上结构上的改良，穿刺时将患者左侧5mm Trocar与中间的10mm Trocar处于同一平面，目的是使腹腔镜与其处在同一视角上，这样可保证组织分离时双极电凝钳始终处于视野之内。另外在穿刺右侧5mm Trocar时尽量刺向患者右下方，且尽可能远离10mm Trocar，以便在操作时抓钳的活动空间会更大些，便于暴露手术视野。我们用电子腹腔镜取代卡口式腹腔镜，不但减少了后者的摄像头和光源对器械操作时的影响，而且还可以提供更清晰的图像和更加开阔的视野。另外，这样还可以在腹腔镜需和器械同时移动时，利用视野的一角进行操作。当肠管胀气明显阑尾暴露困难时，一般通过修改患者的体位可取得良好的显露，电凝处理系膜时易伤及肠管，本组有4例因肠管过度胀气不能显露阑尾而改为三孔法。
系膜的处理是腹腔镜阑尾切除术的关键，特别是周围粘连、系膜肿胀、阑尾不能展开时，处理不当易引起出血、视野不清，甚至损伤肠管[7，8]。我们提起阑尾末端用电剪分离粘连使阑尾系膜展开，从系膜末端开始紧贴阑尾用双极电凝将系膜完全凝固后剪开，可避免反复进器械造成的副损伤，明显减少出血，增加手术安全。
阑尾取出也是注意的问题之一。距阑尾根部0.5cm双重套扎后，用电钩切除阑尾，黏膜电凝处理。从10mmTrocar外放入器械扩大引入标本袋，用5mm有创抓钳将阑尾引出。通过本组32例患者经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的成功实施，我们认为使用改良Trocar应用普通器械完成经脐单孔腹腔镜阑尾切除术是安全可行的，但同时对术者在技术和耐心上也提出了更高的要求，稍有不慎即可造成严重的并发症。因此，要严格掌握手术适应证，在恰当的病例中加以选择实施。如术中发现阑尾位置过深、肠管过度胀气或局部粘连较重等复杂情况，不能很好显露阑尾时应及时果断地改用三孔法或开放性手术，千万不可勉强为之。
随着手术器械的不断改进和腔镜操作技术水平的不断提高，相信经脐单孔腹腔镜阑尾切除术将会得到更为广泛的开展及应用[9]。
[参考文献]
[1]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：402.
[2] ZHU Jiangfan，HU Hai，MA Yingzhang. Transumbilical endoscopic surgery：a preliminary clinical report[J]. Surg Endosc，2009，23(4)：813-817.
[3] Ninh T，Nguyen Kevin M. Reavis laparoscopic transumbilical cholecystectomy without visible abdominal scars[J]. J Gastrointest Surg，2009，13(6)：1125-1128.
[4] David Canes ......
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