射血分数保留的心力衰竭患者临床特点及治疗方法探讨(2)
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2.3 治疗用药及住院期间死亡情况。
治疗用药及住院期间死亡情况比较见表3。其中ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂和钙拮抗剂均以长期医嘱为准，利尿剂和洋地黄制剂则以一次住院期间至少用药3次以上者列入统计。
3 讨论
近年来，对心力衰竭深入研究后发现，大量心衰患者仍能保持相对正常的左室射血分数(LVEF≥50%)，既往认为射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)患者的收缩功能是完全正常的，其临床症状主要是由舒张功能障碍引起，称此类心衰为“收缩功能尚存或舒张性心衰”。但研究表明HFNEF患者存在收缩功能减低，但是相对于HF-lowEF[LVEF<(45%～50%)]患者是轻度减低；因而提出HFNEF患者并不是单纯的舒张功能衰竭。ESC 2007年的心力衰竭指南[2,3]认为，HFNEF患者虽然LVEF≥50%，保留了左室整体收缩功能，但研究发现HFNEF不完全等同于DHF，它同样伴有不同程度收缩下降，可发生收缩性心衰(SHF)。因此建议在临床诊断及临床研究中均称之为左室射血分数保留的心力衰竭(HFPEF)。目前HFPEF病理生理机制仍然不清楚。显而易见，舒张功能参数异常，不能完全解释临床出现收缩性心力衰竭表现或者呼吸困难的因素。有研究发现[6,18]，与相匹配的无心力衰竭患者比较，射血分数正常的心力衰竭患者收缩末期心室及动脉顺应性下降，僵硬度增加明显，这可使心脏射血阻力增加，增加心肌氧耗，后期心肌代偿性肥厚，心腔扩大，心肌能量储备减少，发生心力衰竭的风险明显增加。因此，心室收缩末期及动脉顺应性下降，僵硬度增加，可能是HFPEF发病主要因素之一。
本文中根据入选条件共随机纳入的572例心功能Ⅲ～Ⅵ级的住院心力衰竭患者中，EF≥50%者328例，占56.6%，EF<50%者248例(43.4%)。由于心功能Ⅱ级的心力衰竭患者未被纳入，临床中HFPEF实际比例应更大。目前多数报道表明HFPEF在心力衰竭患者所占比例为40%～71%(平均56%)[7]。本文中心功能Ⅵ级的重症心力衰竭住院患者共69例，EF≥50%患者占49%, EF<50%患者占51%,与某些报道类似 [8]。本文中在研究中的发现，两组患者相比较，HFPEF组主要临床特征表现为：年龄更大，两组中男性多于女性，但女性在HFPEF组所占比例(46.3%)高于对照组(35.3%)。高血压患者比例明显更高。而冠心病患者总比例仅略高于EF<50%组，两组无统计学差异，但其中缺血性心肌病、陈旧性心肌梗死患者则在EF<50%组占绝对优势，存在明显统计学差异。心房颤动发生比例明显少于EF<50%，与其他作者报道相同 [11]；出现急性左心衰竭患者比例则低于对照组，患者住院期间死亡率比较接近，HFPEF组与对照组为2.5%︰3.2%，其他作者亦曾有类似报道[8~10]。但笔者认为这并不意味着HFPEF与收缩功能减退的心力衰竭患者预后相似。在ESC 2009年会上公布 MAGGIC试验最新的荟萃分析结果，有46596例患者入选，对比HFPEF(LVEF≥50%)与HF-lowEF(LVEF<50%)患者的预后发现，HFPEF患者生存率显著优于HF-lowEF患者。笔者认为本文中由于因无LVEF而剔除了部分病例，样本量较少以及无随访资料等多因素干扰，未能完全反映出两组间预后差别。有研究显示[11]，收缩功能正常的心力衰竭者，年死亡率在5%～8%，低于左室收缩功能不全者的年死亡率(15%～20%)，但明显高于年龄匹配的对照人群(年死亡率仅为1%)。因此笔者认为，总体来讲，HFPEF的预后优于收缩功能减退的心力衰竭患者。
超声心动图是目前广泛应用于评价左室舒张功能的检测手段，可以提供左心室充盈压和左心房压的特征信息[12]具有无创、廉价、重复性好等优点。从心脏结构来看，HFPEF患者以心室肥厚为主，左室壁相对厚度显著增大，而对照组则以左心扩大为主要表现。这与HFPEF患者以高血压患者比例明显更高，而缺血性心肌病、扩张性心肌病、陈旧性心肌梗死患者则在EF<50%组占绝对优势有关。通过二尖瓣血流频谱多普勒测定舒张早期快速充盈的血流(E峰)和舒张晚期左心房收缩的充盈(A峰)。二者是二尖瓣血流频谱组成部分，是反映左室舒张功能的主要参数。正常舒张充盈表现为：1
目前认为组织多普勒成像(TDI)是一种有效的新型超声检测手段，TDI比血流频谱法对舒张功能障碍的检测更敏感，是通过检测二尖瓣环的心肌组织运动速度来判断左室功能的一种简便方法。能够对左心室长轴收缩功能作出准确评价。在一项研究[12,13]亦采用组织多普勒成像技术研究射血分数正常的心力衰竭患者，结果发现这些EF正常患者不仅存在收缩功能异常，还存在着与QRS波群宽度不相关的收缩及舒张功能不同步。但由于该技术对仪器设备及人员有较高要求，或认识不足等原因，国内外开展的单位并不多，这表明舒张功能评价手段远不能满足临床医师及科研需要。
本文绝大多数HFPEF患者应用了ACEI及(或)ARB治疗，钙拮抗剂的应用显著多于EF<50%患者，β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂及洋地黄使用则明显少于对照组，β受体阻滞剂使用目的更倾向于控制快速性心律失常及控制血压。洋地黄应用者不足对照组的1/3。虽然目前有证据表明，洋地黄、ACEI、ARB、β阻滞剂、钙拮抗剂及醛固酮拮抗剂对HFPEF患者有一定治疗作用，但研究样本量普遍偏小或缺乏肯定的结果[14]。由于ACEI、ARB类药物以及β受体阻滞剂均不能使HFPEF明显获益，因此目前仍缺乏足以改善此类患者预后的治疗方法[15]。因此目前HFPEF的治疗措施仍需进一步研究及完善。在HFPEF的防治策略中仍以“源头干预”与“上游防治”为主[16]，即对可能增加HFPEF发生率的危险因素进行早期干预。在各种危险因素中，高血压、肥胖、糖尿病是导致左室舒张功能异常的重要原因[17]。控制各危险因素可以延缓及阻止心衰的发生与进展是临床医师的共识。但在临床工作中，一方面由于临床医师常更重视左室射血分数下降的心力衰竭者 ......
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