MSCT联合多角度DSA在介入治疗急性肾出血中的应用体会(2)
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1.2 方法
1.2.1 MSCT扫描 采用GE LightSpeed 16排螺旋CT机，扫描范围：双肾。扫描方向：头尾向。扫描参数：120 kVp，140～200mAs，球管旋转速度0.5s/rot，层厚与层间隔5mm(重建层厚与层间隔1.25mm)，重建视野根据体型。对比剂：欧乃派克300，3 mL/s速率，总量80 mL，经右肘静脉注入。扫描延迟时间：动脉期25秒；髓质期100秒，排泄期5min。数据载入工作站(Advantage Workstation 4.2)行MPR(多平面重组)。
1.2.2 DSA造影和介入治疗 采用PHILIPS Allura Xper FD20平板DSA机，在DSA透视下，采用Seldinger 穿刺技术穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，4F或5F Cobra/Simmons导管选择性插入患肾动脉，以7 mL /秒，总量15 mL行常规后前位DSA造影，a组患者加摄左前斜位(35°～45°或根据CT图像决定),所用造影剂主要为欧乃派克300或三代显350。待明确出血动脉开口部位、走向及旋转C臂至最佳工作角度后，尽可能将导管超选至出血分支血管，或同轴超选择性插入Progreat微导管至出血动脉远端，推注适量明胶海绵条/颗粒和/或释放微弹簧圈(COOK公司，2mm×2mm)；1例肾动静脉畸形患者使用了PVA颗粒(700~1000μm)。5min后经微导管造影，如栓塞满意则退出微导管，经Cobra/Simmons导管再行患肾动脉主干造影，观察有无其它血管出血征象。
1.2.3 疗效评价 治愈：瘘管出血停止和/或血尿消失；好转：出血一度停止，后瘘口再出血和/或血尿颜色加重；无效：血尿颜色不变和/或瘘口出血征象加重。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS11.5软件处理，结果以均数±标准差(χ±s)表示。两样本均数比较采用Independent-Sample T Test，两样本率的比较采用χ2检验， P<0.05认为有显著性差异。
2 结果
2.1 MSCT征象
PCNL术后出血表现为沿穿刺引流管周围肾实质及肾盂内高密度血肿影；肾外伤或穿刺活检后出血MSCT可以多方位显示肾挫伤与血肿分布部位。2例肾血管畸形：1例肾动静脉畸形。表现为畸形血管团及增粗迂曲之供血动脉和引流静脉，另1例为肾巨大错构瘤内动脉瘤形成。
2.2 DSA表现及介入治疗
26例患者均成功完成了介入治疗，即时技术成功率100%。急性肾出血的DSA征象表现为造影剂外溢、血池或假性动脉瘤形成。栓塞成功后造影复查显示原部位上述征象消失且未发现新的出血动脉。a组术中通过调整C臂角度，均容易超选至出血动脉分支，DSA显示的出血部位与MSCT所见一致(图1,2)。与b组相比，a组在对比剂使用量、透视时间及手术时间方面均有明显减少。见表1，差异有统计学意义(P<0.05)。b组2例(18.2%)患者分别在术后第2、3天血尿颜色转而加重，血红蛋白持续下降，再返DSA室复查示新发出血动脉，再行栓塞治疗后出血停止。
2.3 不良反应
a、b两组分别有7例(46.7%)及6例(54.5%)患者栓塞术后出现轻度患肾区钝痛、轻至中度发热或一过性高血压，对症处理后1～3d内消失。两组不良反应发生率无统计学差异。
3 讨论
急性肾脏出血最常见于各种医源性肾损伤(活检穿刺、肾镜、手术)所致肾动脉穿孔破裂、假性动脉瘤、动静脉瘘及动脉肾盏瘘等[3，4]；其次是肾外伤；肾血管畸形及肾血管平滑肌脂肪瘤伴出血也并不少见[5]。临床一般表现为持续性肉眼血尿和/或肾造瘘口活动性出血，出血常呈间歇性反复发作，以往在内科保守治疗不能奏效的情况下，相当多的患者需行肾切除手术，虽能挽救患者生命，但造成器官功能终身丧失，如系医源性损伤则可能造成医患纠纷。近年来随着介入技术的发展与介入器材的进步，超选择性肾动脉栓塞日渐成为临床治疗急性肾出血的首选方法[1，2]，其技术成功率接近100%[6，7]，手术创伤小，不良反应轻，最大程度地保留了患肾功能。
肾动脉支数多在1～3之间，以每侧1支肾动脉多见(左侧87.5%，右侧77.5%)。肾动脉主干为1支者其1级分支多呈前后分布，前支分为上段动脉、上前段动脉、下前段动脉、下段动脉，后支分为后段动脉[8]，在DSA后前位图像上肾血管前后分支重叠。各段动脉分布于一定局限的区域，无段间吻合支存在[9]，因此导管尖端离出血部位越近越好，以尽可能多地保留正常肾实质，缩小梗死范围，减少相关并发症。但因DSA后前位投影肾段动脉分支重叠太多，仅凭经验盲目超选择插管消耗了大量时间。诊断肾动脉出血的最可靠的征象是对比剂溢出于血管外。当出血量超过每分钟0. 5 mL时可见到对比剂外渗，形成血窦、血池，除此之外，尚有血管裂伤、断裂、闭塞、动静脉瘘、腔内血栓形成等表现[10]。肾动脉内压力较高, 出血量较大, 纯药物止血效果差或根本无效，并可能同时发生多处肾动脉分支出血。为避免遗漏小分支出血，一般认为应选择性插管至各肾段动脉分别造影[11]，这又不可避免地增加了医患辐射剂量、对比剂用量与手术时间。
近年来，多层螺旋CT已在临床基本普及，MSCT平扫及三期增强后的薄层扫描和多平面重建可以使我们在术前即能基本了解肾实质病变与出血具体部位，使DSA造影与栓塞目标明确，无需一一插管至各肾段动脉分别造影。DSA多角度斜位摄影使各肾段动脉重叠部分充分展开以明确显示出血动脉开口及走向，大大方便了超选择性置管。本研究结果显示：术前的MSCT平扫及增强扫描，结合术中DSA多角度斜位摄影，可以明显减少透视时间及手术时间，进而减少医患辐射量与对比剂用量。
本研究栓塞剂的使用遵循一般原则[12]：明胶海绵颗粒或条，出血动脉直径超过2mm时，采用弹簧圈栓塞，二者经常配合使用。笔者体会：弹簧圈具有不透X线，栓塞中易于监控、示踪，反流少等优点，其止血效果确切，尤其对于明显假性动脉瘤形成者。PVA颗粒只用于肾动静脉畸形患者。
超选择性肾动脉栓塞术后并发症主要包括①栓塞后综合征：肾区钝痛、恶心、呕吐、腹胀，轻中度发热，多在术后30～60min出现，可持续一至数天，对症处理即可；②非靶血管栓塞: 为术中误栓所致，存在动静脉瘘时，栓子漏出有引起肺动脉栓塞的危险；③肾脓肿和败血症：应注意介入器材和栓塞物质术中严格无菌处理，手术前后可给予抗生素预防感染；④少数患者可出现一过性高血压、肠梗阻、短暂肾功能损害等 ......
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