老年胆道手术围手术期心功能不全的治疗体会(2)
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1.3.2 其他治疗 5～7d内对两组术后患者都进行了抗血小板药物或中药提取物治疗，包括氯吡格雷、银杏叶等，通过临床观察，发现对巩固术后效果起到了积极的促进和保障作用；如果患者有呼吸道感染，则给予抗感染、祛痰等治疗。
1.4 手术方法
所有患者均接受开腹胆道手术，均采用气管插管全身麻醉。见表3。
1.5 统计学处理
所有结果输入计算机，建立Access数据库。采用SPSS11.5软件进行处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，Goldman评分属单向有序资料，进行秩和检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组术前Goldman评分
见表4。
2.2 两组术中变化
见表5。
2.3 两组术后情况
经过恰当的术前处理，合并心功能不全与否，在重要心血管事件的发生率上，差异没有统计学意义。见表6。
3 讨论
3.1 控制合并症及诱发因素
伴有糖尿病及高血压的冠心病患者易出现心功能不全，在本组病例中也有所体现，术前资料表明，两组患者分布在这两项合并症上是存在差别的。有资料显示糖尿病患者易在术后出现伤口、泌尿道及呼吸道等部位感染[3]。已有不少病历报告指出，临床上，围手术期心血管事件的发生，常见的影响较大的因素就是高血压和糖尿病。所以，患者患有高血压和糖尿病并发症的，一定要认真检查、确诊、治疗，各项指标必须达到手术要求，否则就不能实施手术，以避免医疗事故的发生。参考2007年中国糖尿病治疗指南，笔者认为围术期糖尿病患者必须采用注射胰岛素强化控制血糖，血糖应控制于空腹8mmol/L左右、餐后10mmol/L左右为好，等血糖确实稳定在此标准之内时，才能考虑手术。临床中不少案例发现患者心功能不全的诱发因素主要是心律失常。造成患者心律失常的原因很多，如严重缺氧、低温、植物神经紊乱、甲状腺功能减退、拟胆碱药物的应用等，但有时也有可能与患者心情紧张和输液速度过快等有关，特别是胆道手术后，患者不能进食，需要外科补液，补液过快或过多都可能会加重心脏的负担，引起心律失常，这种现象临床上比较常见，其中以房颤发生的比例较高，应引起高度重视。如有发生，一定要从病理上找到发生的根本原因，必须治本，不能只治标。在治疗上，除对症治疗外，有时应用利尿剂可以收到较好的效果。
3.2 药物治疗
在围术期按照心衰治疗指南选择药物是安全有效的。常用的药物治疗包括利尿剂、ACEI、β受体阻断剂、洋地黄和钙离子拮抗剂。β受体阻断剂可以改善心功能不全患者的预后已得到了公认。许多研究证明使用这类药物可以减少围手术期心血管事件的发生，应在无禁忌证的时候使用[4]。血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)在心功能不全的治疗上尤其是在合并高血压病和糖尿病时，治疗效果已经十分显著，已得到临床上的广泛认定，应作为标准治疗用药。根据《指南》，在控制高血压时，我们一般选用氨氯地平或非洛地平，临床效果很满意。临床效果还证实，如硝酸酯、卡托普利、硝苯地平、维拉帕米等血管扩张类药物，在治疗心功能不全上往往也能够收到较理想的治疗效果。有研究报道，术后常见的心血管事件是心肌梗死和心功能不全[5]，常常表现为冠心病的主要症状，这样以来，作为并发症的冠心病及其控制效果就成为一个十分关键的问题。这就需要医生和护理人员必须具有较好的冠心病病理学方面的知识和观察、护理方面的经验，及时发现症状，及时妥善处理。抗血小板药是冠心病二级预防标准治疗，在评估患者出血风险后应在术后尽早使用。临床发现肺部感染、心律失常及心肌梗死是心血管事件诱发的常见原因，而由其诱发的心力衰竭常发生在手术后的7d之内[6]。由此可见，患者术后7d以内是医护人员观察护理的关键期。
3.3 今后发展方向
在本观察病例中，心功能不全按纽约心脏病学会(NYHA)心功能不全分级标准进行评定。因择期手术的原因，心功能不全大多数为Ⅱ级，Ⅲ级很少，没有入选Ⅳ级者。美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)2005年新指南将心衰分为A期(将来发生心衰的高危人群)、B期(心脏有结构性异常或重构，无心衰症状)、C期(有心衰症状)，而外科手术技术趋向于微创及腔镜，因此在这一背景下对存在心衰易患因素的患者进行围术期心功能不全评估及治疗干预将是进一步研究的方向。
总之，伴有心功能不全的患者，术前必须进行全面系统的检查，特别是对于65岁以上的老年人，在检查和用药上就更应考虑到其全身各器官功能的减弱因素，做到因人而施治。对患者出现的各种并发症，全部认真治疗，并确定治疗效果；尤其是对查出有高血压和糖尿病并发症的患者，更要高度重视，要通过治疗，等血压和血糖都达到正常标准之后，才能实施手术，以避免医疗事故的发生。临床实践已经证明，只要医务人员树立了“以人为本”的服务观念，医疗护理上经过良好的围手术期处理，选择合适的手术时机，择期行胆道手术是安全可行的。
[参考文献]
[1] 钱学贤，戴玉华，孔华宇. 现代心血管病学[M]. 北京：人民军医出版社，1999：1239-1241.
[2] Goldman L，Caldera DL，Nussbaum SR，et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures[J]. N Engl J Med，1977，297(16)：845-850.
[3] Golden SH，Peart-Vigilance C，Kao WH，et al. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes[J]. Diabetes Care，1999，22(9)：1408-1414 ......
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