经皮肾镜碎石术围手术期及术后并发症的护理效果观察(2)
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1.2 方法
患者均采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，将输尿管镜置入输尿管推至结石部位，从操作孔内插入钬激光，找到结石后设置好适当的功率进行钬激光碎石，将结石击碎至2mm以下，直径较大的结石用取石钳夹出，较小的结石碎末利用灌注泵的水压和逆行注水冲出。所有病例术后均常规留置F6双J管作为内引流，放置14～16F肾造瘘管。
1.3 观察指标
比较两组的护理干预效果，包括手术时间、住院时间、护理满意度及对比分析并发症的发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0进行统计分析，率的比较采用χ2检验进行分析。计量资料采用t检验，检验水准为α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
58例患者中，术前42例患者(72.41%)存在焦虑，12例患者(20.69%)存在恐惧，经过加强心理护理，93%的患者明显减轻心理压力，积极配合术前检查及治疗，顺利手术。术后出现出血共6例，全身出现感染3例，其中1例术前存在尿路感染，术后1例患者伤口敷料渗液明显，1例患者留置导尿管时出现尿道口红、疼痛，经过对症等积极治疗和加强并发症的观察及对症护理，均痊愈出院。患者住院时间7～10d。见表2，3。由表2可知，干预组的手术时间及住院时间短于对照组，说明MPCNL患者行围术期的护理干预对减少手术时间及住院时间效果较好，虽然差异不显著，但考虑可能与样本数过少有关，仍需进一步扩大样本数进行对比分析更好。对所有患者制作调查问卷评价两组的护理满意度，结果显示干预组的护理满意度明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。由表3可知，干预组发生发热、出血及感染的并发症例数明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组无一例发生胸膜损伤和低钠血症。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 42例患者(72.41%)存在焦虑、不安、忧心忡忡、食欲不振。护理人员应主动探视患者，了解患者的心理、生理状态，态度真诚、语言温柔，消除焦虑、紧张等不良情绪。12例患者(20.69%)存在恐惧的心理状态，担心术后出现的各种并发症，护理人员要向患者及家属介绍该技术的原理、方法、手术效果及并发症的情况及给予的针对性的护理干预措施，说明手术方式和优越性，树立患者治疗的信心，使其以最佳心理状态接受手术[3]，积极配合术前检查及治疗，顺利完成手术。
3.1.2 术前准备 完善各项术前检查，包括血尿便常规、出凝血、生化、术前四项、B超、KUB+IVP、CT等，并做好备皮、清洁灌肠等常规术前准备。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰功能锻炼及体位训练。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 术后去枕平卧，必要时予以吸氧，24h内严密观察患者的生命体征变化，并做好详细记录，平稳后停止监测。
3.2.2 饮食护理 术后第1天进流质饮食，如肉汤、稠米汤等；如无恶心、呕吐等，第2天可进半流质饮食，如肉末粥、面条汤等；第3天可进食高热量、高蛋白质、易消化的软食，适当摄入水果和蔬菜，保持大便通畅[4]。
3.2.3 留置导尿管的护理 保持引流通畅，避免引流管折叠、受压，扭曲，翻身时避免脱落，经常挤捏，防止血凝块堵塞致引流不畅。
3.2.4 双J管的护理 指导患者术后不宜剧烈运动，避免突然弯腰下蹲及重体力劳动，勿加压排尿。避免咳嗽、便秘等使腹压增加的动作，防止双J管脱落或移位[3]。同时指导患者多饮水，增加尿量，达到“内冲洗”的目的[5，6]。
3.2.5 肾造瘘管的护理 保持造瘘管口敷料清洁干燥，妥善固定，防止脱落，经常挤捏，保持引流通畅，防止小血块和残余结石堵塞肾造瘘管。严密观察肾造瘘管引流物的颜色、性状、量，准确记录。
3.3 并发症的观察及护理
3.3.1 出血 经皮肾镜最常见的并发症是术中及术后大出血[7]，患者手术结束后回病房，密切观察患者体温、呼吸、血压、心率及血氧饱和度变化，观察记录肾造瘘管及导尿管引流液的量、颜色及性状，及早发现病情变化，及时通知医师给予有效治疗。本组6例患者出现出血，表现为面色口唇苍白、心率增快、血压下降、口渴等休克早期表现，肾造瘘管引出鲜红色血尿。立即嘱患者卧床制动，夹闭肾造瘘管，使肾盂内压增高和血凝块形成，达到压迫止血目的，快速、及时补充血容量，必要时给予输血、应用止血、血管活性药物等，24h后重新开放肾造瘘管出血停止，尿色淡红，1～2d后转清，经积极保守治疗均达到止血目的。
3.3.2 感染 主要表现为泌尿系的感染症状，轻者仅表现尿液中有脓细胞，重者表现为尿频、尿急、尿痛，体温升高，血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增多，严重者可出现感染性休克。本组有3例发生泌尿系感染，术后常规给予留置导尿，放置肾造瘘管、双J管，给予充分引流能降低术后肾盂内压的升高，有效降低感染的发生。护理人员对高热患者做好降温护理，严格无菌技术操作，定时更换引流袋，预防逆行感染；保持病房及床单的整洁，限制探陪人员，鼓励患者多饮水，经上述处理后3例患者均痊愈。
3.3.3 低钠血症 本组未发生此并发症。
3.4 出院指导
出院后1～2个月来院拔管，根据结石成分指导饮食，适当限制钠即食盐的摄入可减少钠、钙、尿酸和草酸盐的经肾排出，有利于防止尿石复发[8]。定期随访，1个月后门诊膀胱镜下拔除双J管，每3个月门诊复查1次，行B超检查，以了解结石复发情况。
4 讨论
加强术前心理护理，做好术前准备、术后护理及并发症的防治和护理，有利于护理人员对MPCNL术后患者进行有针对性的病情观察和护理，提高护理满意度，降低术后并发症的发生率，使患者早日康复。本组研究结果证实，干预组的手术时间及住院时间短于对照组，但差异不显著；干预组的护理满意度明显高于对照组；干预组发生发热、出血及感染的并发症例数明显少于对照组(P<0.05)。
综上所述，MPCNL术后出血和感染是最常见的并发症，术前的充分准备及细致耐心的心理护理，术后严密观察生命体征、肾造瘘管和留置导尿管的妥善护理，加强并发症的观察和护理，积极配合医生治疗，对于防止并发症的发生、使患者早日康复有十分重要的意义。
[参考文献]
[1] 金大社，黄煜，粱明华，等. 微创经皮肾镜取石术的临床应用[J]. 临床泌尿外科杂志，2005，20(5)：312-313.
[2] 何冰，经霁，程开琦. 经皮肾镜取石术治疗肾结石的护理研究[J].护理研究，2008，22(7)：1905.
[3] 赵婧，朴元子，桑晶，等. 留置双J管病人的观察与护理[J] ......
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