血液病患者合并真菌感染的临床观察(2)
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我们总结的资料显示，真菌感染患者全部以发热为首发症状，且多为高热，经广谱抗生素治疗后无缓解或体温降至正常后再次升高。感染部位以肺部感染为主，尿道及肠道感染少见。出现痰液改变的典型表现如拉丝现象的仅2例。有1例患者肺部听诊可闻及喘鸣音。无特异性的症状及体征。影像学证据显示，胸部CT的表现以炎症性改变为主。结节斑片影多见，其中伴有晕轮征的仅4例，新月征的6例，出现霉菌球的2例。特征性表现少见。影像学不易诊断。
细菌学证据是真菌感染的 “金标准”。而本组资料显示，血培养均未培养出真菌。痰培养有3例培养出白色假丝酵母菌。虽然痰培养较血培养的阳性率高，但能够留取标本的患者仅占该组患者的10%，因此细菌学证据不易获得。
由于真菌感染缺乏特异性的症状、体征、影像学表现，细菌学证据不易获得，难以做到早诊断、早治疗，以至延误治疗，这也是真菌感染死亡率高的主要原因[6]。
GM试验即半乳甘露聚糖试验，半乳甘露聚糖是曲霉菌细胞壁的成分，因此只针对曲霉菌，敏感性为50%～100%，特异性可达92%～100%[7-10]。G试验即1，3-β-葡聚糖试验。 1，3-β-葡聚糖是酵母和丝状真菌细胞壁的多聚糖成分，针对除结合菌与隐球菌外的所有真菌，敏感性为69.9%，特异性为87.1%[11]。该组资料显示与临床符合率达到85%。将G和GM实验结果联合影像学、临床资料综合考虑，有助于尽早诊断。
两性霉素B和氟康唑是多年来治疗真菌感染的常用药物。氟康唑不良反应较少，但仅对念珠菌属尤其白念珠菌敏感，曲霉无效。两性霉素B抗菌谱广， 价钱经济，但不良反应大，尤其肾毒性及严重低钾使其应用受到限制。该组资料显示两性霉素B治疗的有效率优于氟康唑治疗组，达到78.13%，具有统计学差异(P<0.01)。虽然类过敏样症状发生率高，但经过对症处理，如在静点前加用地塞米松或者苯海拉明，大多数患者仍可耐受，本组资料显示仅有1例患者不能耐受两性霉素B。所有患者均出现低钾，经过口服及静脉补钾，可以纠正。有4例患者出现严重的肝功损害，ALT最高达769IU/L，予以保肝治疗，减低两性霉素B用量，治疗仍可继续。肾功异常患者应注意加强补液利尿，必要时可加用尿毒清颗粒或α-酮酸治疗，均可使治疗顺利进行。死亡的7例患者均为原发病复发。因此真菌感染的治疗效果与原发病治疗密切相关。在使用两性霉素B的过程中注意监测血常规、肝肾功、电解质的变化，积极予以对症治疗，仍可得到良好的治疗效果。
[参考文献]
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[8] Mennink-Kersten MA，Donnelly JP，Verweij PE. Detection of circulating galactomannan for the diagnosis and management of invasive aspergillosis[J]. Lancet Infect Dis ......
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