经腘动脉入路逆行内膜下血管成形术治疗股浅动脉长段硬化性闭塞症临床对照研究(3)
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SIA常规方法是经对侧股动脉逆行穿刺后经翻身鞘顺行进入病侧的髂股动脉或在病侧顺行穿刺股总动脉后再行PTA和支架植入术。但是临床上常因各种情况导致顺行开通失败：严重的肥胖或腹股沟区手术瘢痕妨碍顺行穿刺，而“翻山”技术又因髂动脉广泛迂曲和/或狭窄带来操作上的困难。股浅动脉起始端闭塞及不利的侧支解剖使导丝无法进入闭塞段主干内膜下：股深与股浅动脉分叉处至闭塞起始处的正常管腔，称为残端或流入道，闭塞段远端的正常管腔称为流出道，常规SIA失败的主要原因是残端太短甚至无残端，闭塞段近端的粥样斑块通常较坚硬，导丝及导管因缺乏支撑难以破入主干内膜下夹层，反而极易进入旁边丰富侧支内。
对于顺行开通慢性股浅动脉闭塞失败的患者，经腘动脉入路逆行内膜下血管成形术不失为一种最佳补救措施，从而避免创伤较大的外科旁路转流手术。Tonnesen[4]于1988年首次提出经腘动脉逆行插管途径行股浅动脉经皮腔内血管成形术，其1～3年的累积通畅率为43%，主要并发症仅限于穿刺点血肿形成(4%)。Zaitoun[5]总结应用经皮穿刺腘动脉方法治疗50例股浅动脉闭塞患者，手术即时成功率达81%，并发症包括：动脉穿孔和(或)夹层(无临床影响)(11例)，腘窝血肿(1例)；介入手术的(出院时)临床有效率达78%。
经腘动脉逆行SIA的关键环节是腘动脉穿刺。腘窝位于膝关节后方，呈菱形，上内界是半腱肌和半膜肌，上外界是股二头肌，下内界和下外界分别是腓肠肌内、外侧头。腘窝内最表浅的是腘窝上外界行走的腓总神经和沿腘窝正中线垂直下行的胫神经，胫神经的深面是腘静脉，腘静脉的深面是腘动脉及其分支。腘动脉自上斜向下外走行，胫神经上段位于腘动脉外侧，中段位于其浅面，下段则转于其内侧；腘静脉居于前二者之间，三者位置交错呈X形。腘窝表面覆以坚韧的腘筋膜，其内主要结构间充满脂肪性疏松结缔组织[6]。逆行腘动脉穿刺需借助路图或彩色超声引导，通常腘动脉管径不应小于4mm[7]。该部位并发症较多：如胫神经损伤、腘静脉受压、腘动脉狭窄闭塞等，因此术后的止血非常重要。我们最初的3例采取术后6h拔鞘，徒手压迫30min后以弹力胶带加压包扎的方法，其中1例术后第3天发现穿刺点假性动脉瘤形成，进一步分析原因：该段腘动脉管壁毛糙，钙化斑块较多，且患者高龄体弱，膝关节难以长时间保持伸直制动状态。后期使用血管闭合器后未再发生此类并发症。我们还使用了COOK公司的微穿刺经皮导入套件(21G穿刺针，0.018in短导丝及4F鞘)，经4F鞘可插入0.035in导丝并交换置入5F或6F导管鞘，该套装置所造成的创伤极小，安全性好。
Noory[1]报道经腘动脉入路逆行内膜下血管成形术治疗股浅动脉和/或近端腘动脉长段闭塞的初期成功率较高，但1年后接近半数的病人出现了再狭窄，其手术即时成功率为98.2%(55/56)，再次介入手术的时间平均为(9.8±4.0)个月，12个月时的初期通畅率为45.1%，再次通畅率为90.2%。作者认为：其再狭窄与穿刺入路并不相关，而与慢性长段闭塞有关。事实上，超过一半的患者其股浅动脉闭塞段长度>15cm(TASCⅡC+D)，但是拒绝TASCⅡ所推荐的外科旁路转流术。Schillinger[9]支持了类似的观点：长段闭塞性动脉病变即使在置入支架后仍然面临较高的远期再狭窄风险。我们的研究表明，与传统穿刺入路相比，经腘动脉逆行内膜下血管成形术在术后通畅率与ABI指数改善方面并无明显差异，且数据好于报道，但本研究的病例数较少、病例选择标准也不尽相同。
Noory[1]报道经腘动脉入路逆行内膜下血管成形术治疗股浅动脉和/或近端腘动脉长段闭塞的并发症发生率为5.3%，其他类似文献报道也很低[5，9，10]，本研究虽然出现了3例明显并发症，但都得到了有效处理。
综上，对于长段股浅动脉/腘动脉近端闭塞性病变，在腔内顺行开通失败的情况下运用经腘动脉入路逆行内膜下血管成形/支架置入术是一种安全有效的补救措施。穿刺腘动脉成功和导引导丝逆行通过狭窄闭塞段动脉，是能否实施PTA及血管内支架置放术的先决条件。血管闭合器和微穿刺经皮导入套件的应用进一步降低了穿刺点出血及血肿形成的风险，如何提高其远期通畅率仍然值得进一步探讨。
[参考文献]
[1] Noory E，Rastan A，Schwarzwalder U，et al. Retrograde transpopliteal recanalization of chronic superficial femoral artery occlusion after failed re-entry during antegrade subintimal angioplasty[J]. J Endovasc Ther，2009，16(5)：619-623.
[2] Loftus IM，Hayes PD，Bell PR. Subintimal angioplasty in lower limb ishaemia[J]. J Cardiovasc Surg，2004，45：217-229.
[3] Spinosa DJ，Leung DA，Harthun NL，et al. Simultaneous antegrade and retrograde access for subintimal recanalization of peripheral arterial occlusion[J]. J Vasc Interv Radiol，2003，14：1449-1454.
[4] Tonnesen KH，Sager P，Karle A，et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the superficial femoral artery by retrograde catheterization via the popliteal artery[J] ......
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