急诊重症监护室鲍曼不动杆菌感染分析及防治(2)
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2.1 AB的临床标本分布
98株AB标本，痰液标本为主，共80株，占81.6%；其次是血液6株，占6.12%；尿液4株，占4.1%；分泌液5株，占5.1%；胸腹水3株，占3.1%。98株AB中，共发现泛耐药菌38株，占总数的38.8%。
2.2 细菌的耐药结果
AB的药敏结果见表1。AB对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均超过60%。对环丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南、复方新诺明、庆大霉素的耐药率分别达到73.6%、60.2%、79.3%、70.3%、68.3%。而对碳青霉烯类耐药性也较高，其中亚胺培南、美洛培南分别是49.5%、50.6%。只有米诺环素及头孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素的耐药率较低，分别为21.3%、35.6%、6.8%。98株AB中，多重耐药及泛耐药菌株为35株，占其中的38.8%，且多重耐药菌对碳青霉稀类耐药率为100%。
3 讨论
AB已成为继铜绿假单胞菌后的第二大非发酵的院内感染病原菌，尤其随着广谱抗菌药物的广泛应用，该菌的多重耐药现象日益严重[1-3]。AB感染的临床表现常有呼吸机相关性肺炎、菌血症、尿路感染、脑膜炎等[4]。这可能与抗生素不合理使用，条件致病菌移生引起内源性感染和该菌从外界植入引起外源性感染有关。本调查结果显示痰液是细菌检出的主要标本来源，占81.6%，与文献报道相符[5-6]，这可能与EICU患者对痰液清除能力下降，AB作为口腔内的定植菌，渐繁殖生长、侵袭成为致病菌有关，当然这也可能与本院送检标本以痰液为主也有关。其次是血液6株，占6.12%，这可能和静脉导管长期置管有关。AB引起泌尿系感染的占4.1%，这可能与导尿管长期留置有相当大的关系。
目前临床上抗生素滥用现象较严重，本研究结果显示，AB对常用的青霉素类、头孢菌素类、单环类、氨基糖苷类、磺胺类等已产生较高的耐药率，而对碳青霉烯类的耐药性也较高，达50%左右。AB对抗生素的耐药机制较为复杂，包括产生各种水解酶、耐药酶、菌膜通透性降低及主动外排增加、基因突变、整合子基因扩散等，到目前为止还有很多机制有待进一步研究，而产β-内酰胺酶、碳青霉烯酶OXA等是其主要耐药机制[7]。
本调查显示AB对头孢哌酮/舒巴坦敏感率为54.7%，结果和文献报道一致[8， 9]，这与舒巴坦直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2，同时抑制细菌产生的多种β-内酰胺酶、超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs)及多种水解酶等杀菌机制有关，故其已作为治疗AB感染的常用药物。AB对氨基糖苷类药物耐药率较高，可能与钝化酶或外排泵等有关，但其与其他药物联合应用时，可以增加疗效，如头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星用于多重耐药的AB感染。前者可抑制细菌细胞壁合成，而阿米卡星作用于细胞膜和抑制核糖体，二者协同作用可致细胞膜稳定性下降，渗透性上升，使药物更易结合细菌的靶位，达到联合杀菌作用[10]。
米诺环素也是一种较好的备选用药，它是第二代四环素类药物，具有高效、低毒等特性，多项文献报道米诺环素对AB有较好的抗菌作用，临床常将其与头孢哌酮/舒巴坦等酶抑制剂一起联合应用于多重、泛耐药AB感染[11]。在本研究中，AB对多黏菌素B的敏感率最高，达92.4%，可作为泛耐药AB感染时的最有效用药。但因该药肾毒性、神经毒性较大，既往临床经验有限，应用较少。且目前国内也尚未有多黏菌素B的供应，有待更多的研究来进一步论证。
AB是条件致病菌，最好发于一般情况差者，而EICU患者常高龄，基础疾病多，全身免疫力较差，且侵入性操作多，极容易被感染，故首先需积极治疗原发病，并加强全身营养，合理使用免疫调节剂，提高机体整体抵抗力，以控制感染及耐药菌的产生。有文献报道将头孢哌酮/舒巴坦联合胸腺肽a1治疗多重耐药AB感染，效果良好[12]。这提示我们，对多重耐药AB的治疗，在抗感染的同时提高机体的免疫力可起到事半功倍的效果。
EICU病房空气流动性较差，有利于各种病原菌的生存繁殖，故需加强病区管理，对病房环境进行彻底消毒，并尽量减少室内人员的流动；床旁放置听诊器、手套、洗手消毒液等，尽量做到专用，同时严格规范洗手操作流程，避免AB经手交叉感染的可能；同时该菌通过医疗器械传播也是其中一个重要的途径，故需定期消毒各种器械，严格无菌侵入性操作的程序，定期更换中心静脉导管和导尿管，加强人工气道、呼吸机辅助通气者的管理。
总之，AB已成为重要的院内感染病原菌，治疗上，可先选用头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南等进行经验性治疗，而后再根据药敏结果及时调整用药方案。对多重耐药、泛耐药AB感染者，需联合用药。严格消毒隔离措施，增强患者的机体免疫力，对预防和控制AB院内感染也十分重要。
[参考文献]
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[2] 宋明胜，伍勇，陈颖，等. 我院2003～2005年医院获得性鲍曼氏不动杆菌分布与耐药性变迁分析[J]. 重庆医科大学学报，2007，32(1)：82-85.
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[4] 丁宸，裴蕴锋，徐玉玲. 鲍曼不动杆菌的院内感染分布及耐药性分析[J]. 国际检验医学杂志，2011，32(1)：118-119.
[5] 林丽，凌保东，周岐新，等. 112株不动杆菌临床分离株的分布及耐药性分析[J]. 中国抗生素杂志，2008，33(4)：247-248，256.
[6] 刘全英，高霞. 144株鲍曼不动杆菌耐药性分析[J] ......
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