100例胃转流术治疗2型糖尿病患者术后并发症观察及防治体会(2)
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2.2 并发症情况及其相应处理
术后出血4例，1例采用保守治疗，冰盐水洗胃，去甲肾上腺素6mg稀释后胃腔灌洗，云南白药粉盐水溶解后胃腔灌洗，连用2d，治愈；3例患者行2次手术，术中发现均为胃肠吻合口出血，经腔外“8字”全层缝合加固，均治愈。20例脂肪液化患者，10例经2%甲硝唑、盐水反复冲洗切口，放置引流，定期换药，治愈；6例患者经双氧水、盐水反复冲洗切口，放置引流，定期换药见脂肪液化区肉芽鲜红，生长高度达到原液化区域深度的2/3以上，探查见没有窦道存在时，用蝶形胶布固定，6d后治愈；4例患者水反复冲洗切口，外用生长因子喷雾剂或疮疡灵粉，定期换药，治愈； 3例患者经换药，见脂肪液化区肉芽鲜红，生长高度达到原液化区域深度的2/3以上，探查见没有窦道存在时，用大皮针行Ⅱ期缝合，缝合深度深达肉芽组织基底以下，后治愈。
3 讨论
3.1 术后胃瘫综合征特点及防治
3.1.1 术后胃瘫综合征的特点 术后胃瘫综合征是指胃肠手术后以胃肠排空障碍为主要临床表现的胃动力紊乱综合征。其主要临床特点(参考 Bar-Natan标准[3])：糖尿病患者术后多发；继发于胃肠手术之后，表现为上腹部饱胀、恶心、呕吐，查体大部分患者可见胃型或叩诊有振水音；辅助检查无机械型梗阻存在；生化检查无明显电解质紊乱、酸碱失衡；24h胃管引流量大于600mL，持续时间超过1周。
3.1.2 防治 (1)术前严格控制血糖，充分了解患者是否已有植物神经功能紊乱，积极治疗；治疗原有胃病；术前根据患者体型选择合适型号吻合器，防止吻合口狭窄；术中动作轻柔，尽量减少胃壁的损伤或刺激，保护残胃迷走神经；术后鼓励患者早期下床活动。(2)一般治疗。严格禁食水，留置胃管，持续胃肠减压，给予充足肠外营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡；每天给予温盐水或少量糖皮质激素胃内灌洗，减轻胃黏膜、闭合胃腔、吻合口水肿。(3)心理治疗。及时与患者及家属沟通、解释，告知病情，保持耐心，树立信心，消除顾虑。(4)药物治疗。首先，因为患者长期禁食水，故应维持水、电解质、酸碱平衡，同时，给予营养支持；其次，胃肠动力药应用，常用的有外周多巴胺受体阻滞剂，如胃复安，吗丁啉；5-HT受体激动剂，如莫沙必利；大环内酯类药物，如红霉素，其作用原理是与胃动素受体结合，既可促进胃蠕动、排空，又可使食管下段括约肌张力，防止消化液或食物返流，但应用时要严格注意剂量、浓度和滴速。(5)中医中药治疗，如针灸、艾灸等，足三里穴针刺或封闭维生素B1取得较好疗效。足三里穴为临床治疗腹部脏器疾病的穴位，有关针刺“足三里”对消化功能及胃肠道激素影响的报道较多，疗效较确切[4]。(6)胃镜治疗。全部21例胃瘫综合征患者有5例先经胃镜检查，未发现有吻合口瘘、重度狭窄，或胃、肠梗阻等情况，后结合以上治疗愈合。胃镜检查不仅是一种诊断手段，而且对胃肠道平滑肌同时是一种适度刺激，必要时亦可经胃镜植入营养管于远端空肠行肠内营养支持，但应注意检查不宜过频。(7)其他报道还有胃电起搏等，目前国外研究及相关报道较多，是通过外科手术方法将起搏装置置于胃浆膜下，通过电刺激使胃回复正常慢波(slow wave)蠕动[5]。
3.2 术后出血
3.2.1 原因 对吻合器、闭合器的使用方法及注意事项掌握不当，造成吻合口黏膜切割失败撕裂出血，或闭合不良出血；选用吻合器或闭合器型号不当，过大或过小；吻合或闭合时钛钉损伤小血管，没有及时止血；连续缝合的缝合线未收紧或间断缝合的缝合线针距过大，导致切缘血管出血；以上原因引起的出血多于手术后24h内；吻合或闭合组织重度水肿；缝合线脱落或吻合口的感染形成小脓肿侵蚀血管造成迟发性出血，可发生在手术后7～10d[6]；应激性溃疡出血，较少见；遗漏并存的出血性病变，如肝功能异常，食管胃底静脉曲张等，尤其是黏膜溃疡，黏膜下小血管瘤，血管畸形等病变中易遗漏致术后出血[7]。
3.2.2 防治 术后出血的定性诊断比较容易，可根据胃管内大量的鲜血流出，呕血、黑便，生命体征如血压、脉搏的变化，实验室检查如红细胞压积、血红蛋白的持续下降等做出诊断，而术后出血的定位诊断对治疗具有重大意义。如为术后24h内出血，多为手术当中止血不确切，或吻合口或闭合口关系密切；术后7d左右出血，多为吻合口或闭合口黏膜坏死脱落所致；术后7d以上出血，吻合口的感染形成小脓肿侵蚀血管造成迟发性出血。
该手术术后常规应用抑酸药，止血剂的量根据具体患者而定，宜少不宜多。对于出血量不大的患者易先采用非手术治疗，如冰盐水洗胃，去甲肾上腺素稀释后胃腔灌洗，云南白药粉盐水溶解后胃腔灌洗等。或经内镜在出血点注射硬化剂或喷洒止血药[8]。
吻合口或闭合口损伤、出血多为机械原因，不能仅依靠全身应用止血药物来控制出血。单纯吻合技术的改进不能有效地降低相关并发症的发生，而掌握消化道吻合的相关知识才是至关重要的。有学者指出，在影响并发症发生率的程度上，吻合方法并不比其他因素更重要[9]。术前应纠正贫血或低蛋白血症，充分肠道准备，术中防止肠内容物污染，充分游离肠管两断缘的系膜及脂肪组织，避免吻合口内夹入脂肪组织而造成对合不良，应确保吻合口血运良好，避免张力[10]。
术后出血再次探查时应直视下吻合口或闭合口检查，发现活动性出血或血管损伤则需给予间断或8字全层缝扎；手工缝合时要注意保持针距，拉紧缝线不漏缝黏膜，缝线张力要适度，不过应注意防止吻合口狭窄。
3.3 脂肪液化
3.3.1 原因 体格肥胖；术前血糖控制不良，或高脂血症患者高脂血症没有得到控制，高血压患者血压没有得到控制；营养不良，长期膳食不合理，如缺乏必需氨基酸、维生素等；高频电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的烧伤或坏死，形成较多渗液，在皮下不易被吸收，积存于脂肪层，影响切口愈合[11]；机械损伤过度，或时间过长，如挤压、钳夹；切口暴露时间过长，在挤压、钳夹等机械刺激下易发生氧化分解反应，引起无菌性炎症反应，使脂肪细胞自溶或破裂，脂肪组织发生液化[12]；缝合皮下时脂肪层有残留死腔，若渗出液得不到良好引流，无菌性炎症反应炎症介质作用于脂肪组织，发生液化。
3.3.2 防治 精细操作、仔细止血、缝合时不留死腔；慎用电刀，应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间并避免反复切割组织；生理盐水冲洗切口；打结时，动作应轻柔以免切割脂肪组织造成死腔形成；若皮下脂肪组织过厚，置橡皮片于皮下引流，24～48h后拔除；术后以红外线照射切口，保持切口的干燥有利于预防切口脂肪液化的形成，贾兰珍[13]等以大黄粉、芒硝以2∶1煎液湿敷液化切口区域，明显缩短切口愈合时间。
糖尿病外科手术治疗近年来发展迅速，在2型糖尿病患者的血糖控制中发挥了一定作用，为糖尿病的治疗开辟了新的途径。胃转流术治疗2型糖尿病患者的术后并发症可防可治，其前景令人期待。
[参考文献]
[1] 高宏凯. 中国2型糖尿病病人胃转流术后1年糖代谢变化规律的研究[J]. 中国糖尿病杂志，2010，18(2)：88-91.
[2] 张新国，杨学军，徐红，等. 胃转流术治疗2型糖尿病胰岛素抵抗改变的临床研究[J] ......
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