中药联合早期肠内营养在治疗重症急性胰腺炎中的疗效观察(2)
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1.3 观察指标
记录各组患者住院时间、住院费用、肠道功能恢复时间、血CRP、APACHEⅡ评分
1.4 统计学方法
将数据录入计算机，应用SPSS11.0统计软件进行处理分析，APACHEⅡ评分用秩和检验，计量资料用t检验和方差分析，计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有显著统计学意义。
2 结果
大黄组与TPN组比较，平均住院时间、住院费用、肠道功能恢复时间、治疗1周血CRP、APACHEⅡ评分均明显下降，t值分别为7.031、5.685、6.321、3.723、3.581，均大于t0.05,41:2.019,，差异有显著性意义(P<0.05)；大黄玄明粉组与TPN组比较，t值分别为8.324、6.231、6.892、6.873、8.234，均大于t0.05,44:2.016,，差异有显著性意义(P<0.05)；大黄玄明粉组与大黄组比较， t值分别为：4.763、3.728、5.271、8.231、4.231，均大于t0.05,45:2.015，差异有显著性意义(P<0.05)。TPN组治疗1周后血CRP、APACHEⅡ评分与治疗前比较，t值分别为9.725、4.381，均大于t0.05,40:2.021，差异有显著性意义(P<0.05)。大黄组治疗1周后与治疗前比较，t值分别为10.321、5.673，均大于t0.05,42:2.018，差异有显著性意义(P<0.05)。大黄玄明粉组治疗后与治疗前比较，t值分别为11.425、6.839，均大于t0.05,48:2.010，差异有显著性意义(P<0.05)。见表1、表2。
3 讨论
SAP患者由于胰腺组织受损坏死，大量含肿瘤坏死因子、白细胞介素类及内毒素等腹腔液的渗出，引起肠道蠕动功能紊乱、菌群失调、缺血、生长。
因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤，发生肠衰竭[3,4]。肠道细菌或内毒素移位进入淋巴系统或引流入肝，启动全身炎症反应最终可导致MODS。
目前，感染已成为80% SAP患者死亡原因[5]，有资料统计70%的病原菌属于肠源性细菌[6]。SAP患者由于长期禁食，肠道营养缺乏，保护性细菌的繁殖受到抑制，同时从食物中获得的菌量减少，广谱抗生素的应用又使大量有益菌被消灭，致条件致病菌大肆繁殖。另外，腹膜后严重的炎症反应和大量的液体渗出均可导致肠麻痹，产生胃肠“死腔”，导致细菌过度繁殖，出现肠源性感染[7]。因此，早期有效地改善胃肠功能，控制肠源性感染，同时给予有效的营养支持对控制SAP的进展至关重要。合理的肠内营养能促进肠蠕动恢复，加速门静脉系统循环、刺激胃肠激素释放、促进营养因子入肝，改善肠黏膜屏障功能、防止细菌和内毒素移位[8,9]。多项研究表明，避开胃、十二指肠将营养液直接注入空肠，对胰腺外分泌无明显影响，距Treitz韧带30cm以上时，对胰腺无刺激[10]。然而，TPN最为担心的问题是肠道细菌易位所导致的全身性感染并发症。原因可能为胃肠道缺乏食物刺激、内脏血流减少、黏膜上皮细胞受损，同时在应激状态下，机体免疫防御功能减退、应用广谱抗生素及肠生态学的改变。如此，肠内细菌经细胞或细胞旁途径进入体内，导致感染发生[11]。
早期全身应用广谱抗生素是SAP治疗的主要措施，疗效确切，但易引起细菌耐药和菌群紊乱，尤其引起严重的抗生素相关性肠炎。中药大黄又名黄良、将军等，其性苦寒，且有泄下攻积、清热泻水、解毒、止血、活血化瘀的功效，能泄下荡涤肠胃积滞。其有效成分为蒽醌类衍生物，具较强的抗菌作用，其敏感菌有大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等，同时具有中和并排除内毒素、增强免疫力的功效[12]。王家报道，大黄运用于SAP治疗中，有抑制胰酶活性、维护肠黏膜屏障、恢复胃肠功能、保护胰腺细胞、松弛Oddis括约肌、抗菌和抑制炎性细胞因子等作用[13]。
玄明粉别名芒硝、盆消，为硫酸盐类矿物芒硝族泻下药，主含含水硫酸钠。其性味苦咸大寒，内服有润燥软坚，泻热通便之功效。其泻下作用强，用其抢救胰腺、胆道危重症，合其机制。与大黄合用，能泻热通腑，既能“釜底抽薪” ，又可“急下存阴”。不仅具排菌作用，还能清除氧自由基、炎症因子等有害物质，并能促进肠蠕动，增加肠黏膜血流量，防止肠内致病菌过度繁殖和黏附，松弛Oddis括约肌等，有利于胰腺炎及胰周器官早期修复，并行使其正常的生理功能[14]，使腹痛、腹胀等症状改善或消失。
本研究结果显示，早期的胃肠道管理可以较好地避免SAP患者的肠功能障碍，减少肠源性感染的发生。大黄玄明粉组及大黄组均在入院2~3d内出现肛门排气、排便，为早期肠内营养提供可能。大黄玄明粉组排气、排便时间比大黄组更为提前，提示更早恢复肠道功能。一旦发生急性胰腺炎时，机体组织出现急性炎症反应，而血CRP是炎性反应标志物，如得到有效治疗后，CRP水平即可下降。本研究结果显示，大黄玄明粉组治疗1周血CRP下降较其他两组更为明显，差异有显著性，提示此组治疗对改善SAP病人炎症状态起到了更为积极的作用。APACHEⅡ评分则能比较客观地反映胰腺炎症程度。大黄玄明粉组治疗1周APACHEⅡ评分下降与其余两组比较有显著差异，提示此组治疗对胰腺炎症恢复更为有效。
综上所述，大黄、玄明粉联合早期肠内营养可以有效地改善SAP病人的急性炎症反应，促进肠道功能恢复，缩短住院时间，减少医疗费用，同时操作简便，值得临床推广。
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[5] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 第11版. 北京：人民卫生出版社，2002：1829.
[6] 李兆申. 内科学理论与技术新进展[M]. 上海：第二军医大学出版社，2001：486 ......
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