结直肠癌腹腔镜与开腹手术的临床对照研究(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(3063KB，3页)。
本组数据显示，腹腔镜组术后并发症与开腹组无显著差异。由于腹腔镜手术切口小、术后疼痛轻，明显减少了切口感染的机会，肠管与空气接触时间及程度明显减少，从而降低了腹腔内组织的炎性反应、减少了腹腔感染、肠粘连及肠梗阻的发生率。同时腹腔镜术后恢复快、患者活动早，对减少肺部并发症也有一定的帮助。开腹组3例切口感染，腹腔镜组1例乙状结肠造瘘口感染，均经换药治愈。开腹组3例发生肠梗阻，其中2例为术后1年粘连性肠梗阻，1例为术后10天发生肠梗阻，剖腹探查见小肠嵌顿于盆底腹膜缝合的间隙。相对于开腹结直肠癌手术，腹腔镜结直肠癌手术可以降低术后肠梗阻的发生率[4]，然而腹腔镜结直肠癌根治术除具有开腹手术所有并发症外，还具有腹腔镜手术特有的并发症，如皮下气肿等[5]。腹腔镜组2例术中出现皮下气肿，经过降低CO2气腹压力，挤压排气获愈，该2例直肠癌老年患者均先解剖、分离乙状结肠系膜的外侧，可能与CO2气体通过侧腹壁进入皮下加之老年人皮肤松弛等因素有关，后来我们均采用内侧入路，未再出现皮下气肿现象。
腹腔镜结直肠癌手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，可精确地在系膜根部高位结扎血管，规范地行淋巴结清扫[6]。直肠癌手术完全在直视下行较深的骶前间隙解剖，严格按照全直肠系膜切除(TME)的手术原则操作，与开腹TME手术相比，腹腔镜具有下列优势：①腹腔镜具有放大作用，在狭小的操作空间内，可以得到极佳的显露效果。②超声刀的应用，能以锐性解剖，出血极少，最大程度地保留了肛门及盆腔自主神经的生理功能，从而提高了低位直肠癌的保肛率。腹腔镜组2例低位直肠癌，分别距缘5cm、6cm，均保留了肛门。③借助器械进入腹腔操作，减少了触碰和挤压肿瘤的机会，降低了肿瘤细胞播散的几率[7]。腹腔镜结直肠癌根治手术是否会促进肿瘤的种植和转移，是人们关注的焦点之一。随着手术经验的积累与操作技术的提高及无瘤观念的加强，腹腔镜与开放手术相比，两者在术后穿刺孔和小切口肿瘤种植转移方面并无差异[8]。
腹腔镜结直肠癌手术的疗效方面，国外研究资料显示[9]，腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目、平均远切端距离、腹膜转移和局部复发，与开腹手术相比均无显著性差异。从手术期间死亡率、术后疼痛、出血量、胃肠道功能恢复及住院时间等方面比较，腹腔镜结直肠癌手术的短期疗效比开腹手术更具有优势，与本研究基本符合。对于远期疗效的评价往往受病例选择，是否接受辅助放化疗、肿瘤分期及随访时间的影响，美国COST实验证明了腹腔镜结直肠癌手术优于或相当于传统开腹手术[10]。国内最近一项随机、双盲、前瞻性研究结果示，腹腔镜结直肠癌根治术具有明显的优越性与安全性，腹腔镜组与开腹组3年复发率分别为16%和18%，切口局部复发率均为1%[11]。全组80例，随访3～26个月，腹腔镜组35例中，2例分别于术后6个月、13个月出现远处转移；开腹组45例中3例分别于术后6个月、8个月及12个月出现远处转移。由于本组资料均为新近开展，对远期疗效的评价还需更长时间的随访。
有关腹腔镜结直肠癌手术适应证的选择，我们认为Dukes A、B期是腹腔镜手术较好的适应证。尤其在初期阶段，为了使这项技术顺利开展，应选择肿瘤未侵出浆膜、无淋巴结转移、肿瘤<6cm、分化程度较好的患者。随着术者技术的提高和经验的积累，Dukes C期甚至D期均可在腹腔镜下达到根治或姑息性切除。即使更晚期的患者，在腹腔镜下行结肠造瘘手术，也同样能够缓解症状，防止肠梗阻等情况发生，从而避免剖腹探查的创伤。
综上所述，在手术安全性、可行性和远期疗效方面，腹腔镜和开腹结直肠癌根治术同样具有临床应用价值，腹腔镜结直肠癌根治术在短期疗效，包括疼痛、胃肠道功能恢复、术中出血量和住院时间等方面较开放手术有显著的优势，而患者术后并发症与开腹手术无显著性差异。
[参考文献]
[1] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜结肠癌直肠癌根治手术操作指南[J]. 外科理论与实践，2006，11(5)：462-464.
[2] 刘伟，安杰，侯会池. 快速康复外科在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用[J]. 中国现代普通外科进展，2011，14(7)：568-569.
[3] 赵刚，肖刚，黄雄，等. 腹腔镜结直肠癌根治对机体免疫状态的影响[J]. 中华胃肠外科杂志，2005，8(5)：407-409.
[4] 王栋，杜长征，唐凌峰，等. 腹腔镜结直肠癌术后住院期间肠梗阻的荟萃分期[J]. 中国微创外科杂志，2008，12(8)：1071-1075.
[5] 李菁云. 腹腔镜直肠癌根治术与传统手术的比较[J]. 中国医学创新，2011，8(26)：31-32.
[6] 李汉智. 腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的疗效比较[J]. 临床合理用药杂志，2009，2(9):56-57.
[7] 宗华，潘凯，夏利刚，等. 腹腔镜直肠癌根治术中肠腔脱落肿瘤细胞的临床研究[J]. 腹腔镜外科杂志，2009，14(2)：116-117.
[8] 侯生槐，梁小波，白文启，等. 结直肠癌腹腔镜手术对比开腹手术远期疗效与安全性的荟萃分析[J]. 中国微创外科杂志，2009，9(1)：8-12.
[9] Bruch HP，Esnaashari H ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(3063KB，3页)。