腹腔镜修补胃十二指肠穿孔46例(2)
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参见附件。
1.3 观察指标
住院日、术后下床时间、肛门恢复排气时间、术后镇痛、平均年龄、发病时间、平均手术时间、最长手术时间及最短手术时间。
1.4 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件包处理。计量资料以均数±标准差(χ±s)表示，组间资料比较应用t检验，计数资料比较应用χ2检验。
2 结果
腹腔镜组45例均于腹腔镜下完成修补，1例为胃窦部胃癌合并穿孔经中转开腹手术顺利切除。腹腔镜组较传统开腹组在术后胃肠功能恢复、下床时间、住院日差异具有统计学意义(P<0.05)。两组发病年龄、发病时间、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。无死亡病例，术后无肠瘘、梗阻和继发腹腔脓肿病例，无切口感染病例。腹腔镜下操作具有明显的微创优势，兼具腹腔镜探查和治疗双重功能，手术时间与开腹修补时间相仿，操作简单安全易掌握，并在可视下冲洗吸尽腹盆腔各间隙积液，减少粘连及残余感染机会。痛苦小、术后恢复快。
3 讨论
手术治疗的目标，除修补穿孔外，更重要的是清洗腹腔和引流，去除消化液和脓液导致严重腹膜炎的因素，逆转病情发展趋势，使患者从急症应激状态尽快转入恢复状态[1，2]。腹腔镜技术有微创优势，且兼具腹腔镜下探查功能，可对整个腹腔进行广泛的探查，气腹加大了腹腔间隙，良好的光源，直观清晰，角度可调，应用于急腹症治疗及探查大有裨益[2]。因此，用腹腔镜作胃十二指肠穿孔诊断和治疗深受患者和医生的欢迎。手术视野更充分，可吸出膈下盆腔的积液，防止可能发生的膈下脓肿和腹腔残余感染；操作简单，安全可靠，患者创伤小、恢复快、住院时间短，因操作轻柔，带有滑石粉的手套不进入腹腔，因而能最大限度地避免腹腔粘连等并发症的发生[1，2]。
3.1 腹腔镜修补术治疗胃十二指肠穿孔的依据
胃十二指肠急性穿孔是溃疡病的严重合并症之一，男性发病率高于女性，尤其好发于青壮年，服用非甾体类药物合并穿孔偶尔可见。胃十二指肠急性穿孔常用手术治疗方法有3种，即缝合穿孔、急诊胃大部切除术或腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补，并迷走神经后干切断加胃前壁浆肌层切开缝合术，即Taylor术[3，4]。非手术治疗仅适用于空腹穿孔、腹腔积液少、症状轻的患者，且其合并肠粘连机会多。Drury指出如果穿孔时均行彻底手术(胃大部切除术或迷走神经切断术)，可使82%的急性溃疡患者和30%的慢性溃疡患者不必要地接受较大的手术创伤[2]。穿孔者手术治疗确切可靠。1990年首次报道腹腔镜下行十二指肠溃疡穿孔修补术以来，多项研究表明此手术较传统开腹手术更具有优势[2，3，5-8，10，14-17]。腹腔镜下手术操作比较简单，多数医师建议使用可吸收线缝合，报道可以减少术后缝线的残留，术后胃镜随访可以见到缝线可以完全吸收脱落[8，15]。本组病例有同样的体会。其他可辅以填塞、采用大网膜覆盖等方法。手术中对于0.5 cm或以下直径穿孔明胶海绵能很好填塞，不易脱落，辅以医用蛋白胶涂洒可简化操作[3，4，15，16]。配合胃肠减压、抑制胃酸分泌、控制感染及营养支持治疗等综合治疗手段，近期效果明显优于传统手术。外科临床医师普遍认为腹腔镜胃十二指肠穿孔和开腹单纯缝合具有相同的手术适应证[1-4，6-9，15，16]。
3.2 寻找穿孔处的技巧
胃或十二指肠穿孔后因为胃肠内容物溢出刺激，即刻发生剧烈上腹痛并渐渐蔓延至全腹部。腹腔镜下确认穿孔处技巧有三：①常见部位：好发部位多在胃窦部小弯侧及幽门前壁或十二指肠球部前壁[11]。②纤维素及脓苔附着处，穿孔处有溢出的胃肠内容物及脓液脓苔，有时可见菜叶米粒。③按压胃体：有时穿孔被大网膜、肝左叶或胆囊粘着，稍加钝性分离即可显露，以冲洗吸引器或分离钳头端按压胃体，可见穿孔处胃肠内容溢出则可确认。
3.3 气腹压设定
胃十二指肠穿孔时并发急性化脓性腹膜炎，浆膜面充血水肿，使得气体吸收加速，腹腔镜修补时气腹压宜维持在11mm Hg以下，以免因压力过高发生细菌移位和内毒素血症，减少二氧化碳气腹对呼吸功能影响及二氧化碳经腹膜吸收引起高碳酸血症的机会[1，3，6-10]。
3.4 如何减少术后粘连及腹盆腔脓肿形成
穿孔后胃肠内容物漏入腹腔而引起急性化脓性腹膜炎，酸性胃液或碱性十二指肠液刺激腹膜及肠管，合并化脓性感染。纤维素性炎致大量纤维蛋白原渗出，可引起体腔纤维素性粘连[11]。肠管间隙或腹盆腔低洼处积脓吸尽或吸收则可形成腹盆腔脓肿。在腹腔镜手术时，因良好的腹腔内照明使得病变及积脓清晰显示。长柄腹腔镜冲洗吸引器械则可将腹盆腔内每一间隙积液充分吸尽，反复充分冲洗吸尽脓液及胃肠内容物是避免粘连及术后脓肿形成的可靠方法，术中同时可视下钳取脓苔伪膜，于Winslow孔附近放置多孔硅胶引流管，使术后渗出得以引出。
3.5 吸引器的改进
胃十二指肠穿孔修补术时操作孔位于上腹部，剑突下戳孔及肋下戳孔做肝脏上下间隙、左膈下、肠间隙冲洗均满意，但欲冲洗吸引盆腔乃至Douglas陷凹脓液脓苔，33 cm长的冲洗吸引器常常达不到，我院于浙江桐庐优视公司定制的加长15 cm的长柄冲洗吸引器作该术式的必备器械，方便了盆腔冲洗吸引操作，“鞭长可及”，减轻了操作难度，效果良好。
3.6 CT检查的价值
气体太少时X线检查无法查出，故看不到膈下游离气体，不能排除穿孔(约占20%)[12]。本组病例中9例具有典型上消化道穿孔症状，而立位X线检查无膈下游离气体，对其行上腹部CT平扫发现右肝下间隙气泡影及肝肾隐窝积液，获得确诊。胃十二指肠穿孔可见小网膜囊内积气、肝周围积气，胃周围软组织密度肿块，或合并腹腔积液征象[13]。据此认为CT平扫有利于胃十二指肠穿孔术前诊断，灵敏度高。对于腹腔积液、积气、肿块均有较好的分辨率。
3.7 中转开腹问题
腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术和开腹单纯缝合具有同样的适应证。术中如发现癌变宜中转开腹手术治疗。本组1例腹腔镜下发现胃窦部直径3.5 cm肿块伴穿孔，腹腔大量脓性渗液。取一小块组织术中快速病理检查示胃窦部腺癌，予以中转开腹，作远端胃切除术顺利。
[参考文献]
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[4] Sneider EB，Cahan MA，Litwin DE. Laparoscopic repair of acute surgical diseases in 21st century[J]. Minerva Chir，2010，65(3)：275-296.
[5] Mouret P ......
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