经腘静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置入治疗急性下肢深静脉血栓形成(2)
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参见附件。
1.2.2经外周静脉溶栓组 所有患者均经外周静脉(头臂静脉)留置静脉针，每日静脉滴注尿激酶30万U，同时给予50%硫酸镁液外敷下肢，一日3~4次，每次20~30 min，5~7d后停尿激酶后应用低分子肝素治疗后转为口服华法林抗凝治疗半年。
1.2.3 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件和Microsoft Excel软件对数据进行分析，表格数值用(χ±s)表示，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 导管溶栓组
52例患者治疗2周后，患者下肢肿胀、皮肤发热、疼痛，不能行走或行走困难等症状均明显缓解。其中肢体膝关节以上15cm周径差，平均(0.84±0.34)cm，与术前比较[平均(5.69±2.31)cm]，差异有统计学意义(P<0.05)；膝关节以下10cm周径差0.2～0.8 cm，平均(0.57±0.19)cm，与术前比较[(4.06±1.26)cm]，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者溶栓治疗期间无出血并发症，44例放置腔静脉滤器患者无一例发生肺动脉栓塞，8例未放置滤器患者溶栓期间2例发生胸部闷胀不适，查肺动脉CT提示右下肺动脉栓塞(25%)，再次行腔静脉滤器置入，经治疗10 d后症状缓解。术后2周44例放置滤器患者行下腔静脉造影，未见大块状血栓(血栓>1 cm，滤器经圈套器取出，其中31例取出的滤器上发现血栓附着(70.45%)。术后随访6～24个月，所有患者恢复正常工作和生活，其中8例患者下地活动后有下肢轻度肿胀不适(15.38%)；52例患者半年后复查深静脉造影，根据孙建民血栓再通分型标准[1]，达到完全再通47例(90.38%)、ⅡB型再通3例、ⅡA型再通2例。见表1。
2.2 经外周静脉溶栓组
46例经外周静脉溶栓组治疗2周后，30例临床症状缓解，其余16例均有不同程度肢体肿胀不适，其中肢体膝关节以上15 cm周径差[0.8～1.9 cm，平均(0.94±0.34)cm]，与术前比较[2.9～9.7 cm，平均(6.63±2.31)cm]，差异有统计学意义(P<0.05)；膝关节以下10 cm周径差[0.4～1.0 cm，平均(0.67±0.17)cm]，与术前比较[2.1～6.2cm，平均(4.26±1.16)cm]，差异有统计学意义。治疗期间共发生肺动脉栓塞10例(21.73%)，其中3例表现为咯血，1例上腹部胀痛，其余6例均为胸痛不适，10例患者均经肺动脉CT证实肺动脉栓塞，而放置下腔静脉滤器。1例患者在溶栓治疗第3天发生消化道出血(2.17%)，3例患者出现肉眼血尿(6.52%)，停尿激酶2d后血尿消失，后改用低分子肝素针抗凝，未发生肺动脉栓塞，术后随访6～24个月，28例患者下地活动后有下肢肿胀不适(60.87%)；46例患者半年后复查深静脉造影，根据孙建民血栓再通分型标准[1]，达到完全再通18例(39.13%)、ⅡB型再通13例、ⅡA型再通15例。见表2。
2.3 并发症及疗效比较
滤器+导管溶栓组在治疗期间无一例发生出血及肺栓塞，而经外周静脉溶栓组治疗期间发生出血4例(8.69%)，其中消化道出血1例，尿道出血3例，发生肺动脉栓塞10例(21.73%)，8例单纯行导管溶栓而未放置下腔静脉滤器的患者治疗期间发生肺动脉栓塞2例(25%)。经治疗后，52例导管溶栓组患者肢体肿胀均消退(临床症状缓解100%)，半年后复查下肢深静脉造影显示完全再通47例(90.38%)，而46例经外周静脉溶栓组，26例肢体肿胀完全消退(65.21%)，半年后复查下肢深静脉造影显示完全再通18例(39.13%)，两组比较具有显著性差异(P<0.05)。
3 讨论
下肢深静脉血栓形成是一种常见的周围血管疾病，占周围静脉闭塞性疾病的95%左右，发病时肢体肿胀、疼痛，活动障碍，严重影响病人的工作及生活，严重者可导致下肢坏疽而截肢，血栓脱落可引起肺栓塞而危及生命。DVT传统的治疗方法包括手术切开取栓、Fogarty球囊导管取栓术、介入溶栓术、全身溶栓治疗和抗凝治疗等[2]，介入导管溶栓治疗具有创伤小、并发症少、安全有效等优点，在临床上已获得广泛应用[3]。自发性出血和肺栓塞是溶栓的主要并发症，置管溶栓术将溶栓药物直接泵入血栓部位，可明显提高局部药物浓度及溶栓效果，并减少全身用药引起的并发症。在血栓形成的1～2周内，栓子极易脱落，脱落的栓子可导致致命性肺栓塞，而早期及时的下腔静脉滤器植入是预防肺栓塞的关键。
本研究采用经腘静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置入的方法治疗急性期DVT，获得了理想的临床疗效，与目前常用的其他溶栓方法相比具有以下优点：①创伤小，并发症少。虽然手术取栓也有较好的恢复深静脉通畅性和保存深静脉瓣膜的效果，但其创伤大，术中出血较多，而动物实验证明手术取栓对静脉内皮细胞的破坏远大于溶栓治疗[4]，目前临床上基本只用于治疗股青(白)肿和有抗凝、溶栓禁忌的患者。本组所有患者均顺利行经腘静脉穿刺置管，无一例出现局部感染或出血等并发症。②溶栓药物通过导管直达血栓内部，溶栓效果明显好于经外周静脉溶栓。一项包括174例DVT患者的研究报告经外周静脉给予链激酶治疗(平均3d)，结果仅14%阻塞性的深静脉血栓被完全溶解[5,9]。而导管溶栓治疗DVT的静脉通畅改善率可达46%～74%，深静脉瓣膜保存率达81.5%[6]。本组导管溶栓组患者44例治疗1周后下肢肿胀完全消退(84.61%)，其余8例部分消退，在2周后完全消退，这可能与血栓机化和病变静脉存在病理性狭窄有关，与上述研究结果相仿。③由于溶栓药物直接作用于血栓部位，因此用药量小，全身药物浓度低，并发症少，本组无一例出血并发症。④下腔静脉滤器置入是预防溶栓治疗期间发生肺动脉栓塞的重要措施。Decousus等对400例下肢DVT患者随机分组放置下腔静脉滤器的前瞻性研究发现，未放置下腔静脉滤器的患者80%的病死与肺栓塞有关，而放置下腔静脉滤器患者病死与肺栓塞无关[7]。本组患者在2周后取出的滤器上发现有血栓附着比例达70.45%，且8例未放置滤器的患者溶栓期间发生2例肺栓塞。而经外周静脉溶栓患者，肺动脉栓塞发生率为21.73%，证明滤器置入对预防肺动脉栓塞的重要性。而单纯行导管溶栓未放置腔静脉滤器，将增加肺动脉栓塞风险。
本研究主要针对全肢型或中央型急性下肢深静脉血栓形成的患者 ......
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