术毕维持输注瑞芬太尼对麻醉苏醒的影响(2)
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参见附件。
1.3 评价标准
由不清楚分组情况的麻醉医生使用Minogue等[5]设计的5级评分法来评价患者拔管反应。1级：无呛咳及肌僵；2级：轻度呛咳；3级：中度呛咳；4级：中度呛咳或肌僵；5级：躁动不能拔管。记录拔管时呛咳及呕吐的发生率。气管拔管后5分钟对意识状态采用OAAS评分[6]：5分为对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4分为对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3分为仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分为仅对轻推或轻拍有反应，不能辨其言语；1分为对轻推或轻拍无反应，昏睡。记录术毕零时点、气管拔管时与气管拔管后2 min、5 min及15 min的HR及MAP，从零时间点到呼之睁眼时间及拔管时间。
1.4 统计学处理
采用SPSS12.0软件进行统计学分析处理，计量数据结果以均数±标准差(χ±s)表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t-检验或秩和检验。血流动力学数据采用单因素方差分析。P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床资料比较
实验期间所有患者诱导药用量按公斤体重计算，即两组患者用药剂量无差异。两组患者的性别比例、年龄、体重指数、吸烟史、手术时间、异丙酚用量比较无差异。见表1。
2.2 两组患者基础值及苏醒期间HR和MAP的比较
两组患者术前、术毕零时点、气管拔管时及气管拔管后2、5、15 min的心率、平均动脉压相比较。D组在苏醒时出现HR增快，MAP升高；R组HR升高不明显，MAP下降。其中手术结束后2 min、拔除气管内导管时、拔管后2 min，D组的HR及MAP显著高于R组，即苏醒期间HR及MAP的时间-组别效应差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。
2.3 两组患者苏醒期间临床情况的比较
两组患者睁眼时间、拔管时间、OAAS评分无明显差异。但是D组出现恶心、干咳、体动的患者明显多于R组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
麻醉苏醒期间，拔除气管内导管时可引起一过性血压升高及心动过速；尤其在拔除气管内导管时频繁呛咳会引起动脉压、心率、颅内压及眼内压升高，并可以减少冠脉血流，对于易感患者苏醒期此种血流动力学的变化可能会引起心肌缺血等并发症[7，8]。因此，维持平稳的拔管过程十分重要。
瑞芬太尼(REMF)是新型超短效μ阿片受体激动剂，其化学结构中含有独特的酯键，在体内容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢，因而具有半衰期短、起效快、清除快等特点，不论输注时间长短和剂量大小，停药后药效均能很快终止，不影响术后自主呼吸的恢复，适于临床麻醉诱导和维持。
本研究最大程度地发挥苏醒时输注REMF的优点，D组在苏醒时出现HR增快，MAP升高；R组HR升高不明显，MAP下降，这与REMF对交感神经的抑制作用有关，REMF抑制肾上腺素对气腹和手术刺激的反应，随剂量增加抑制作用增强[9]。
即使是危重患者输注小剂量的REMF也可同时具备镇静、保持自主呼吸及稳定的血流动力学，但大剂量的REMF会抑制呼吸，必要时可用纳络酮拮抗。Lee JJ等[10]在腹腔镜辅助阴式子宫切除术之后，不间断静脉输注两种不同浓度的REMF发现有效而安全的术后镇痛浓度为0.05 μg/(kg·min)，REMF 0.1 μg/(kg·min)输注，每分通气量下降30%，轻度呼吸抑制在减少用量或停药后3min内完全恢复。Jun NH等[11]研究发现在甲状腺切除术用七氟醚与REMF麻醉，为抑制干咳REMF最佳有效靶控浓度是1.5 ng/ml，能有效地抑制苏醒引起的咳嗽体动，与本实验结果相似。再次证明术毕维持瑞芬太尼输注可减少麻醉苏醒拔管时呛咳及体动，稳定血流动力学并且不延长苏醒时间。
[参考文献]
[1] 刘建明，康顺芝，徐阳，等. 舒芬太尼和芬太尼对麻醉诱导和苏醒的影响[J]. 医药导报2008，1，27(1)：65-66.
[2] O'Hare RA, Mirakhur RK, Reid JE, et al. Recovery from propofol anaesthesia supplemented with REMFifentanil[J]. Br Janaesth，2001，86：361-365.
[3] 余淑珍，刘保江. 瑞芬太尼的药理学、临床研究和应用进展[J].《国外医学》麻醉学与复苏分册，2004，25(6)：356-358.
[4] Kishi Y, Tanigami H, Kagawa K, et al. Remfentanil provides fast recovery and hemodynamic stability in laryngeal microsurgery[J]. Anesthesia Masui, 2010, 59(8):989-993.
[5] Minogue SC, Ralph J, Lampa MJ. Laryngotracheal topicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing on emergence from general anesthesia[J]. Anesth Analg，2004，99：1253-1257.
[6] Chernik DA, GillingsD, Laine H ......
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