肺动脉内膜肉瘤的临床病理学特征:病例报告及文献综述(3)
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2.3组织病理学诊断与鉴别诊断
正确的PAS诊断基于组织样本的病理检查[6]。根据细胞的不同起源可分为两型：内膜型和壁型(起源于中层或外膜)[4]。大多数的主动脉和肺动脉的原发肉瘤为内膜型，被认为起源于内膜的多能造血干细胞，符合肌纤维母细胞瘤，伴不同的细胞分化[4]。光镜下肿瘤组织学模式范围从间变的未分化圆形细胞到旋涡状的梭形细胞[16]。形态学上，至少已报道10种亚型：未分化肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、黏液肉瘤、恶性间叶瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤[15]。大部分的肺动脉内膜肉瘤不易分类，通常简单的定为“内膜肉瘤”或“未分化肉瘤”。Sebenik等复习180例大动脉原发肉瘤，61%分类为内膜肉瘤，26%为分化型[17]。分化型内膜肉瘤在组织病理学上呈现一个谱系，伴有不同的免疫表型。Gaumann等根据FNCLCC分级方案[18]，一种基于分化、核分裂活性和坏死等进行分级。他们发现内膜肉瘤亚型与级别相关，部分病例可见大片坏死，中级别和高级别内膜肉瘤亚型表现侵袭性和转移高风险[2]。肿瘤内存在骨肉瘤，通常提示相对良性过程[2]。
动脉内膜肉瘤需要免疫组化和超微结构检查进行鉴别诊断。据报道在内膜间变的区域F8和Vimentin染色阳性，支持肿瘤的起源为内膜源性[9]。NSE、S-100、EMA、lysozyme, myoglobin、LCA、CK和Ulex阴性[16]，Desmin、SMA可部分阳性，但这些类似肌纤维母细胞而不是平滑肌的形态学和标志仅局灶阳性，不弥漫；1例CK局灶阳性[18]。黏液物质染色阴性，包括胶体铁、黏液卡红和阿辛蓝染色[16]。肺动脉内膜肉瘤常见高增殖率和坏死，增殖指数范围5%～80%，核分裂活性(1～35)/10HPF[18]。
电镜检查提示肿瘤细胞起源可能为内皮源性、肌纤维母细胞源性、脂肪源性或平滑肌源性[16]。Majeski等对1例内膜肉瘤的电镜检查发现肿瘤细胞为具有大量中间丝的未分化间充质细胞，未见桥粒和Weibel-Pelade小体，缺乏内皮分化[16]。
肺动脉内膜肉瘤通常表现为未分化细胞，不定的免疫表型[2]等特点，需与以下疾病相鉴别：①血管肉瘤 表现出内皮细胞的功能和形态特征，可发生于身体的任何部位，但很少发生在大血管，且明显好发于皮肤和表浅软组织。高中分化血管肉瘤可形成大小和形状不规则的血管腔，细胞在一定程度上与血管内皮相似，细胞核通常较大深染，可形成乳头状结构。低分化血管肉瘤细胞多形性，表现为与癌或黑色素瘤难以区分的间变形态，明显核分裂象。免疫组化染色vimentin、F8、CD34阳性[19]。②平滑肌肉瘤 肺动脉平滑肌肉瘤大多发生于心脏根部，末梢长入左、右肺主动脉。表现为息肉样或结节状肿块[19]。肿瘤细胞细长，胞浆丰富、红染，细胞核中位，末端钝圆或为“雪茄烟形”[15]。分化较差肿瘤中，瘤细胞核较大、浓染且常偏位，常见多核巨细胞。细胞可呈编织状、栅栏状排列，核分裂象易见，通常无明显的出血或坏死。免疫组化染色desmin和actin阳性。③原发性或转移性肺癌 肺部可见单个或多个病灶，表现为上皮细胞癌巢，免疫组化染色上皮标记CK、EMA及肺源性标记TTF-1、Napsin阳性。
2.4发病机制
肺动脉内膜肉瘤是非常罕见和侵袭性的肿瘤，肿瘤起源尚未明确，可能起源自心球的多向潜能的间质细胞[15]。亦有证据显示，小动脉的内膜包含原始间叶细胞，伴有多向分化潜能[15]。
关于PAS的发病机制文献有限。Zhao等报道PAS存在PDGFRa、mdm2和cdk4过表达[18]。Barbara等对21例大血管内膜肉瘤进行分析，发现内膜肉瘤最常见的是PDGFRA扩增，这作为该病的分子标志，其扩增与此基因的持续活化相关。另外，EGFR可与PDGFRA同时活化以及伴随mdm2的扩增和过表达[20]。
2.5治疗与预后
由于内膜肉瘤的高度侵袭性，常见肺转移，与其他软组织肉瘤相比，脑转移的发生率较高[7]，患者通常死于肿瘤转移性疾病。最常见的死因是严重的恶病质、脓毒症和多器官衰竭[21]。外科手术能增加生存时间至12～18个月[6]。文献报道的生存期从几周到外科切除术后存活超过10年[14]。化疗和放疗的准确作用还不明了。化疗对于无法切除或复发但是局限的肉瘤病例是一种选择[5]。Manso的综述中报道，对于姑息性化疗，蒽环类和异环磷酰胺类为基础的化疗是可选的方案，据报道在进展期和无法切除的PAS中50%有反应[22]。
原发性肺动脉内膜肉瘤临床上与血栓栓塞疾病类似。对这两种疾病的鉴别诊断很重要，因其治疗方案和预后不同。病理诊断是最终诊断。
[参考文献]
[1] William D. Travis, Elizabeth Brambilla, H. Konrad Müller-Hermelink, et al. World Health Organization classification of tumors. Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart[M]. Loyn: IARC Press, 2004:109-110.
[2] Ebaugh JL, Yuan M, Hu J, et al. Intimal sarcoma of the superficial femoral artery with osteosarcomatous differentiation[J]. Vasc Surg, 2011,53(5)：1394-1397 ......
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