微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石效果观察(2)
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参见附件。
1.3 观察指标
术后平片结果显示碎石的最大直径<4 mm则判断为手术成功[3]，观察比较两组的Ⅰ期手术成功率、结石清除率、手术平均时间等。
1.4 统计学处理
数据均用SPSS 17.0统计分析软件包进行处理。计量数据以(χ±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有手术均顺利完成，两组患者手术情况比较见表1。两组患者在手术时间、Ⅰ期手术成功率、结石清除率差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组术后复查腹部平片见术后7 d结石消失19例，术后1个月结石消失5例，结石清除率为100%。1例手术未成功者待术后1个月肾造瘘的窦道形成之后，门诊行纤维软镜的Ⅱ期碎石套石，之后拔除肾造瘘管，术后1个月复查腹部平片见结石消失。
3 讨论
输尿管上段的结石由于存在息肉的包裹，加之所处的输尿管狭窄、扭曲等原因常有嵌顿发生，从而引起中重度的肾积水，此类患者行体外冲击波的碎石术治疗很难取得理想效果，成功率低。目前临床对于此类结石多采用的是微创经皮肾镜碎石、输尿管镜碎石、后腹腔镜取石及腰部的小切口开放式取石术治疗，最常采用的微创方法即为输尿管镜及MPCNL。输尿管镜的碎石取石术能够充分地利用人体的自然腔道，出血较少且微创伤、极短的住院时间等优点得到了患者的认同，且临床研究显示其治疗中下段的输尿管结石清除率最高为100%，但在处理上段的输尿管结石的时候会比较困难。这是由于输尿管镜在上段结石的治疗中存在两个问题：①临床的成功率较低，术后常出现结石的残留；②一些患者上段的输尿管呈现畸形和扭曲，难以进镜，过于暴力易出现各类并发症。因此临床上较少使用单纯的输尿管镜来治疗输尿管上段的结石，而是结合术后的体外碎石和药物排石来提高结石的清除率。
相比于输尿管镜治疗输尿管上段的结石，改良后的经皮肾镜治疗方法近些年来凭借其突出的优点逐步应用于临床。由于结石刺激导致肾积水程度较高，肾脏的皮质较薄，方便穿刺，因此术中出血较少，同样由于积水原因，上段的输尿管存在一定的扩张，输尿管镜很容易到达结石的位置，且对组织的损伤较少。有报道称微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的结石清除率可达到100%，且术后检测CRP可见手术对肾脏及输尿管的创伤较小[4]。这与本文结果相同。
值得注意的是在采用微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石时应当谨记以下几点：①肾脏的穿刺过程应尽量地穿刺至肾中盏或者上盏，这样有利于找到输尿管的肾盂开口和方便输尿管镜进入输尿管中。②寻找输尿管的肾盂开口较难，常用的辅助措施为插入导尿管后逆行注入美兰，方便寻找。③碎石中，需要将Peelaway鞘插入至肾盂输尿管的连接处，防止出现结石的碎片进入到重度扩张肾盂中以形成难以去除的残石。④碎石时注意尽量避开同一输尿管壁内进行碎石，防止出现输尿管穿孔。⑤一旦发生输尿管的穿孔不需要改成为开放手术，只要留置了双J管即可。⑥对于存在肾积脓患者Ⅰ期需行经皮的肾造瘘，脓液清除后再行Ⅱ期的碎石以降低并发症的发生。
综上所述，本文通过总结分析我院近年来采用微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的方法及临床效果可以看出，微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石手术方法简单有效，结石清除率较高，对于肾积水及位置较高、距肾盂较近的结石清除效果较好，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 郑军，邓晓洪，欧平，等. 输尿管镜联合经皮肾镜下超声气压弹道治疗17例复杂性上尿路结石[J]. 重庆医学，2008，37(13)：1411-1412.
[2] Abdelrahim AF，Abdelmaguid A，Abuzeid H，et al. Rigid ureteroscopy for ureteral stones：factors associated with intraoperative adverse events[J]. J Endourol，2008，22(2)：277-280 ......
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