维持性透析患者微炎症状态相关因素分析(2)
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2.2.2 腹膜透析组 A组血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)低于B组(P < 0.05)，A组脂蛋白Lp(α)高于B组(P < 0.05)，差异有统计学意义(P < 0.05)。A组血清铁(SF)、血肌酐(Scr)低于B组，但差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
2.3 治疗组CRP与相关指标的相关性
两治疗组CRP水平与Lp(α)呈正相关，而与Scr、SF水平之间无相关性，同Hb、ALB水平之间的关系为负相关。见表3。
3 讨论
微炎症状态是患者没有明显的临床感染指征的情况下，出现全身循环中炎性因子、炎性蛋白升高，机体产生的以促炎症因子释放为主要表现的致炎状态。产生这种微炎症状态受化学物质、机体内毒素、免疫复合物、补体以及微生物刺激而出现。其主要标志物为CRP[2，3]，当机体受到外界刺激或发生内源性变化，如损伤、炎症或感染时，CRP水平应激性升高，目前CRP在评价炎症状态时，已成为公认反映炎症水平的敏感指标，其它影响炎症因子的指标为、SAA、IL-6、PAB、ALB、IL-1、Lp(α)、TNF-α、CP、TRF、HP、纤维蛋白原等急性时相反应蛋白。
本组数据表明腹膜透析和血液透析患者与对照组的CRP水平相比均显著升高，血液透析患者炎症指标高于腹膜透析。而HD组CRP高于PD组CRP(P < 0.05)。本文主要讨论引起的微炎症状态的透析相关因素。“微炎症状态”在透析患者中存在普遍，发生率高达26%～35%[4，5]，其原因可能与氧化应激、代谢产物大量蓄积、透析膜产生的生物不相容性、透析液质量、异常脂质代谢等多因素相关。腹膜透析患者潜在的腹膜慢性炎症、隧道感染、患者与腹膜透析液与腹膜中增塑剂、腹膜透析液的生物不相容性、内毒素(受污染的透析液)、糖及其降解产物的接触等直接导致腹膜透析患者CRP水平显著升高。在腹膜透析中，患者的血液与透析膜和透析液没有直接接触，可是患者的白蛋白水平与APR(急性期反应蛋白)仍具有一定的相关性[6]。而在血液透析时，透析液、透析膜、血管通路等，均与患者的血液相接触，机体被感染的机率显著上升。腹膜透析患者于血液透析患者相比，暴露及受到外界刺激的机会较少，所以腹膜透析患者微炎症反应较轻。
CRF患者中低蛋白血症和营养不良的发生率很高，30%～60%的肾脏病终末期患者中发生低蛋白血症和营养不良，低蛋白血症和营养不良已成为死亡的强预测因子之一[7]。血清白蛋白是患者机体营养状态的标志物之一。而单纯的增强营养补充不能改善CRF患者的低白蛋白血症，说明血清白蛋白浓度可能与非营养因素具有一定的相关性，血清白蛋白是负性急性时相蛋白，炎症反应抑制血清白蛋白的合成。酸中毒引起的分解代谢增强感染、免疫力下降、热量摄入不足、尿毒素潴留引起的蛋白及其它一些激活细胞因子的急性时相反应，均可加重或导致低蛋白血症和营养不良的发生发展。本研究发现HD、PD组内A组ALB均低于B组，表明PD、HD的患者普遍存在营养不良和低蛋白血症。因此血液透析患者中，除白蛋白外，导致患者营养不良的另一个重要原因可能是炎症。
Stenvinkel[8]报道也发现血脂蛋白(α)与CRP有明显相关性。本研究结果也表明HD患者脂蛋白(α)水平，显著升高，提示炎症促进脂蛋白(α)的生成，HD患者脂蛋白(α)与CRP呈明显正相关。随着炎症反应的加重，同时脂蛋白(α)水平随之升高。Ramharack等[9]通过动物实验发现部分细胞因子如IL-6、TNF-α等，对肝脏脂蛋白(α)mRNA的表达具有调节作用，因此当上述细胞因子比例发生变化，会引起脂蛋白(α)代谢紊乱。大量研究证实严重的脂代谢紊乱存在于肾移植患者、透析患者、ESRD患者中，其中以HDL-C、TG、血Lp(α)变化特别明显。血中Lp(α)水平升高可能是因为：①ESRD患者磷钙代谢紊乱及内分泌失调，都是导致脂代谢紊乱的因素，造成ESRD患者Lp(α)水平升高的一个因素是急性期反应；②Lp(α)在尿中合成增加而排泄减少；③Lp(α)的升高可加速慢性肾衰竭的进展，透析治疗使高Lp(α)血症加重，其升高的程度还与肾功能损伤平行；④低白蛋白血症：肾脏疾病患者，由于尿中蛋白的丢失和摄入蛋白质的限制，肝脏应激性发生Lp(α)增加而形成低蛋白血症，继而刺激蛋白丢失与Lp(α)的升高，两者呈正相关。Lp(α)分子量较大，直径为18 nm左右，几乎不能经HD清除；MHD时，患者血清胆固醇酯转运蛋白(CETP)的活性抑制物血中含量减少，血浆脂蛋白颗粒间脂质交换被CETP催化减少；透析时，血液中的ApoC、ApoAI、肉毒碱均丢失不等，致使脂肪动员减弱，脂肪酸β氧化速率减慢，而致Lp(α)升高；所以形成低蛋白血症。
本研究表明，HD、PD两组内A组Hb均低于B组，有统计学意义。血红蛋白、红细胞受炎症反应影响，使尿毒症的贫血进一步发展。透析相关的因素使患者合并的微炎症状态，患者食欲减退，导致铁等微量元素摄取不足、红细胞破坏增加，严重者还会出现红细胞生成素产生抵抗等，导致患者加重贫血可能的机制，还有血液透析患者受免疫功能低下、反复穿刺、血管通路等因素下，感染的发生率明显增加。通过本文的临床资料显示炎症反应在患者营养不良和贫血的发生发展中起着重要的作用。
总之，通过本研究表明，血液透析患者较腹膜透析患者微炎症反应严重。透析患者微炎症反应显著影响Lp(α)、ALB、Hb水平。亦说明透析治疗虽是慢性肾衰竭替代治疗的有效方法，却不能降低微炎症水平。目前，我们对CRF患者微炎症状态尚没有充分的研究和了解，对其有效防治手段和恰当的诊断还没有成熟的办法。本研究结果为临床防治维持性透析患者微炎症反应及相关并发症提供理论依据，为临床治疗时对潜在危险因素的早发现、及时分析、延长尿毒症维持性透析患者的生存质量、提高患者生存率是十分必要的[9-11]。现在临床上一些常用药物，例如他汀类药物、ACEI/ARB、抗氧化剂及阿司匹林、透析技术的改进等均可有效改善微炎症状态，但其临床应用的确切疗效尚有待探讨。
[参考文献]
[1] 张伟文，何援军，金劫. 维持性血液透析患者hs-CRP水平及临床意义[J]. 浙江临床医学，2006，8(2)：147.
[2] 姚英，刘惠兰，张香玲. 维持性血液透析患者血清白蛋白水平与系统炎症反应的相关关系[J]. 中国血液净化，2004，3：18-20.
[3] 管红斌，吕路，黄华. 尿毒病血液透析患者C-反应蛋白与贫血、营养不良及感染的关系[J]. 中国血液净化，2005，4(11)：632-633.
[4] 董捷，王海燕. 腹膜透析患者慢性炎症状态与营养不良及心血管病的关系[J]. 中华肾脏病杂志，2002，18(5)：317-321.
[5] Ortega O，Rodriguez I，Gallar P，et al. Significance of high C-reative protein levels in pre-dialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant ......
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