新生儿缺氧缺血性脑病与血糖的临床分析(2)

http://www.100md.com 2012年1月25日 相彩霞

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    参见附件。

     1.3 临床治疗方法

    对伴有糖代谢紊乱的HIE患儿，每2～4小时检测一次血糖值，直至患儿的血糖恢复到正常值。患儿进行治疗过程中，葡萄糖静脉滴注需要根据患儿的实际情况进行调节。如患儿血糖正常，滴速控制在每分钟(5～6) mg/kg。如为低血糖的患儿，先每分钟1 mL的速度静脉注射葡萄糖[10%，(2～4) mL/kg)]，再以每分钟(6～8) mg/kg的滴注速度维持。如患儿为高血糖，则根据其血糖升高程度制定合理的治疗方案，同时密切监测其血糖改变情况，以调整静脉滴注葡萄糖的浓度和速度，至血糖恢复正常。如患儿24 h以上，其血糖仍在15 mmol/L以上，应酌情用胰岛素等方法治疗。

    1.4 统计学处理

    使用Microsoft Excel建立本次实验结果的数据库，使用SPSS 13.0统计学数据处理软件包进行本次实验的统计分析。计量资料用均数±标准差表示，方差分析后采用t检验。计数资料采用例数百分数表示，即n(%)，多个样本率或构成比采用行×列χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    2.1 HIE组患儿和对照组患儿的血糖测定结果分析

    HIE组患儿的血糖(5.08～7.82) mmol/L，对照组血糖值(2.75～4.03) mmol/L。经统计学处理，两组差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。

    2.2 HIE程度与血糖平均值的关系

    对125例HIE患儿进行血糖测定，其中有27例患儿血糖出现异常，占21.60%。但患儿的血糖升高幅度不同，最小值为6.67 mmol/L，最大值为24.25 mmol/L。其中重度HIE组患儿的平均血糖最高，与轻度和中度HIE组患儿比较差异明显，经统计学分析，差异有统计学意义(t = 9.96，P < 0.05)；中度HIE组平均血糖值高于轻度HIE组(t = 5.27，P < 0.05)。见表2。

    2.3 HIE程度与血糖异常率的关系

    重度HIE组发生血糖异常率情况与轻、中度HIE组比较，差异亦较大，经统计学分析，差异有统计学意义(P < 0.05)。此外，重度HIE组发生血糖异常率情况与轻、中度HIE组比较，差异亦较大，经统计学分析，差异有统计学意义(P < 0.05)。此外，中度HIE组患儿的血糖异常率也高于轻度HIE组患儿，经统计学分析，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3。

    2.4 29例高血糖HIE患儿血糖值与预后的关系分析

    重度HIE组患儿中，血糖越高，其患儿的病死率越高。其中血糖值在20 mmol/L以上的患儿，病死率达100%，而血糖值在(7～10)mmol/L之间的患儿11例，仅2例死亡，病死率为18.18%。经统计学分析，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表4。

    3 讨论

    新生儿缺氧缺血性脑病的发病主要与以下因素有关[6，7]：①在缺氧时，细胞会出现能量代谢衰竭；②缺氧时存在血流动力学的变化；③血钙内流与再灌注损伤；④兴奋性氨基酸的神经毒性；⑤缺氧缺血所致的凋亡与迟发性的神经元死亡；⑥患儿在缺氧时，会产生较多的氧自由基，而清除率降低；⑦患儿的一氧化氮(NO)在发生缺氧缺血时，会有双向作用。

    HIE所致的缺氧和窒息不仅仅会对新生儿的神经及内分泌功能产生损害，同时还会导致患儿出现代谢紊乱，而糖代谢紊乱是其中较常见的现象。最主要与急危重症的刺激性因素有关。当HIE发生时，机体在缺氧和缺血的刺激下，会有各种应激反应发生，引起交感神经—肾上腺素髓质兴奋性增加，与此同时，还会提高下丘脑—垂体—肾上腺素皮质的兴奋性，导致儿茶酚胺、高血糖素、皮质醇等生糖激素的水平上升。组织对其进一步的分解，就会导致糖异生出现，发生血糖升高的现象。此外胰岛素的分泌量也逐渐增加，但是，机体周围组织中产生了过多的胰岛素拮抗物，导致胰岛素受体减少。这样，胰岛素降低血糖的作用会被逐渐削弱，使糖代谢的紊乱加重，造成血糖持续升高不下。低血糖的产生主要是由于HIE患儿在发生窒息缺氧后，患者摄入少，机体肝糖原贮存不足，而应激及疾病使葡萄糖急剧消耗等导致血糖水平的降低。患儿进食较少，基本无糖来源，因此会造成血糖水平的降低。

    血糖异常会加重HIE患儿脑损伤，从而影响疗效和愈后[8]。而葡萄糖是新生儿时期小儿大脑的唯一能量来源，因此无论发生低血糖或高血糖，都会对患儿产生较大的危害。当低血糖发生时，新生儿的脑细胞活动需要的能量不能得到足够的供应，其膜结构的离子泵活动逐渐失灵，进而会引起脑细胞的坏死和凋亡[9]。而持续的低血糖还会造成脑细胞修复过程中失去了最基本的能量来源，因此，如果不能及时纠正，就会造成永久性的脑损伤。当高血糖发生时，由于血液处于高渗状态，长时间持续就会导致细胞内的脱水，进而使缺血灶的细胞线粒体功能受损，细胞内的乳酸逐渐堆积，细胞内发生酸中毒现象，脑细胞膜脂质也会发生各种过氧化反应[10]，血液呈高渗性状态，毛细血管扩张，颅内压增加，脑内的血管受到牵拉扭曲，细胞外液缩减，会逐渐发展为循环的衰竭，易引起颅内出血。而当缺氧缺血发生时，这种应激情况也会导致患儿血糖升高，干扰脑细胞的能量代谢，进一步加重脑部的损伤，甚至可出现迟发性神经元受损[11，12]。

    临床检查过程中会发现，低血糖患儿一般表现为呼吸暂停、气促、面色苍白，肌张力下降、嗜睡或惊厥；高血糖患儿一般表现为多尿、脱水、烦躁，严重者惊厥等表现。因此，将血糖维持在正常的高值是HIE治疗的基本措施。本次试验对HIE患儿的血糖情况进行了监测，将其与正常新生儿比较后发现，HIE组患儿的血糖值明显高于正常新生儿，经统计学分析，差异有统计学意义(t = 8.89，P < 0.05)。将HIE组按照严重程度分度后，研究结果表明，重度HIE患儿与轻度、中度HIE患儿的血糖比较，血糖的异常率更高(P < 0.05)，这说明HIE的病情越重，患儿的血糖越容易发生异常，尤其是高血糖发生率明显增多。而在进行血糖均值的比较中我们也发现，病情越严重的HIE患儿，其血糖的均值越高，重度HIE与轻度、中度HIE比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。此外，我院还对高血糖患儿的预后进行了分析，我们发现，血糖值越高的HIE患儿，其预后相对较差，血糖值在20 mmol/L以上的患儿，死亡率高达100%。

    对HIE患儿抢救时，医生要重视血糖发生的应激性异常，同时根据患儿血糖监测的结果，采取各种措施救治以保证机体内环境恢复正常，提高HIE患儿的抢救成功率，减少各种后遗症发生。而胰岛素的应用也需要医生进行合理的判断。由于HIE患儿出现应激性高血糖，并不一定会出现内源性的胰岛素分泌减少，相反的，其主要表现为胰岛素的拮抗。因此，使用外源性的胰岛素的时机、剂量等需要医生进一步研究。

    综上所述，新生儿缺血缺氧性脑病的患儿往往多存在不同程度的血糖改变，医生应重视此情况，对患儿进行积极的血糖监测和临床治疗性干预，采取多种措施将患儿的血糖控制在正常范围内，以改善患儿的预后情况。

    [参考文献]

    [1] 邵肖梅. 新生儿缺氧缺血性脑病的诊治进展及相关问题[J] ......

    http://www.100md.com/html/paper/1673-9701/2012/03/26-1.htm

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