右美托咪定联合丙泊酚对全麻血流动力学的影响(2)
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参见附件。
1.3 观察指标
记录用药前(T0)、诱导前(T1)、插管前(T2)和后(T3)、切皮前(T4)及拔管后(T5)后的即时平均动脉血压(MAP)、心率(P)及麻醉深度指数值(CSI)，并监测停用麻醉药到拔管时间(Y1)及复苏时间(Y2)，同时观察不良反应的发生率。
1.4 统计学处理
所得数据用统计软件SPSS 17.0进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用配对t检验，不同时间点比较采用方差分析，P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般情况
本研究三组患者的性别构成、年龄、体质量指数(BMI)、身高及ASA分级无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
2.2 三组患者各时间点MAP、HR、CIS比较
三组患者MAP在T0与T1时相比之间无明显差异，T2时均降至最低，T3时D组和DP组MAP仍维持在较低水平，且与P组比较有明显差异(P< 0.05)，T4切皮时三组无明显差异，T5拔管时D组血压变化同术前比较差别不大，但与P组相比，差异有统计学意义(P < 0.01)；三组患者T0时HR无明显差异，T1时D组和DP组HR较P组明显减低(P < 0.01)，T2时三组HR降至最低，T3时D组HR和P组相比有显著差异(P < 0.01)，与DP组相比有明显差异(P < 0.05)。T4、T5时的HR，D组与P组和DP组相比亦有明显差异(P < 0.05或P < 0.01)，而P组和DP组之间T4时点HR无明显差异(P > 0.05)，T5时点时P组和D组DP组相比有高度统计学意义(P < 0.01)；三组CSI值T0时无显著差异，但在持续用右美托咪定10 min后，在T1时CSI值D组和DP组较P组相比有统计学意义(P < 0.01)，在插管前后和术中三组之间无明显差异，但在T5时，D组与P组和DP组CSI值有统计学意义(P < 0.05)。
< 0.05
2.3 三组手术时间、麻醉清醒时间比较
三组在手术时间上无统计学意义，但D组停麻药到拔管时间(Y1)、复苏时间(Y2)同P组及DP组相比，苏醒时间明显延长，差异具有统计学意义(P < 0.01)；P组与DP组相比，Y1和Y2时间无显著差异(P > 0.05)。详见表3。
2.4 三组不良反应
三组均未发生呼吸抑制；术后嗜睡P组2例，DP组1例，D组10例，有显著差异(P <0.05)；烦躁DP组1例，D组无，P组5例有显著差异(P < 0.05)；D组术中有6例HR低于下限(50次/min)，给予阿托品对症治疗后好转，P组及DP组未使用(P < 0.05)；术后寒战DP组及D组各1例，P组4例，有显著差异(P < 0.05)；术后24 h内恶心、呕吐P组3例，D组及DP组均无发生(P < 0.05)，给予对症处理后好转，均无严重不良反应发生。三组均未发生术中知晓。
3 讨论
全麻是在意识消失的基础上通过控制麻药的剂量，抑制伤害性刺激引起的血流动力学变化，从而维持心血管功能的稳定，减少脑血管并发症的发生。本研究在插管前，所有患者血压降至最低，插管后丙泊酚组血压和心率波动明显。丙泊酚诱导时血压下降，主要是由于周围血管扩张、阻力下降缘故，时间较短，不能抑制插管刺激带来的应激反应。本研究在即时血流动力学监测中发现，麻醉诱导前给予右美托咪定，因中枢性抗交感作用和增加迷走神经活性作用[3]，血压和心率都发生了一定程度的下降，可明显减低气管插管和拔管刺激引起的血流动力改变。右美托咪定对血流动力学的影响与给药的剂量有关，剂量越大对血流动力学的影响越大，尤其表现在心率的变化上，幅度在30%以上，需要静注阿托品治疗，因此大剂量的右美托咪定在高龄、休克、心功能较差、基础心率慢或用β-受体阻滞药的患者可能会造成严重后果，应慎用或禁用。小剂量的右美托咪定辅助丙泊酚在全麻诱导中仅有降压作用[4]，对血流动力的影响更加平稳有效。
麻醉深度指数(CSI)是一种新的监测麻醉深度的指标，具有动态、及时反映大脑生理功能的变化等优点。国内外研究认为CSI能有效反映麻醉诱导期间和术中镇静深度的变化，指导麻醉药物的合理应用。我们在术中选用合适的CSI值(40～60)和连续的血流动力监测指标，随时调节药物的微量泵走速，既满足了术中所需麻醉深度，又不至于麻醉过深致苏醒困难。但实验结果显示，术中用右美托咪定维持者需更加频繁调节微泵的药量速度，在苏醒拔管和复苏室的时间明显延长，与丙泊酚组相比，有较显著的统计学意义，可能与右美托咪定的清除半衰期约2 h有关，虽然患者可唤醒，但睁眼无力，嗜睡明显。术中用丙泊酚维持的患者苏醒质量较好，尤其小剂量右美托咪定辅助诱导者，这可能与相同的麻醉深度，丙泊酚和舒芬太尼的用量减少有关[5]。
全身麻醉后，呼吸抑制、寒颤、恶心呕吐等不良反应不利于患者术后恢复，术中知晓更是对患者的心理创伤危害巨大。单凭静脉或吸入麻药不良反应多，应尽量避免使用。丙泊酚用于术中复合吸入麻药已经得到认可，虽然不良反应有所减少，但仍有寒颤、躁动、恶心呕吐等不良反应发生。右美托咪定用于麻醉维持，由于α2-受体激动作用，围手术期低血压和心动过缓发生率相对较高，呼吸抑制和嗜睡也较丙泊酚组高，但术后躁动和寒颤的发生率相对较低。小剂量右美托咪定辅助丙泊酚镇痛效果较好，预防了苏醒期烦躁的发生，血流动力学稳定，不良反应发生率较低[5]。三组中未发生术中知晓，这与静吸复合麻醉、术中又有CSI监测有关。
综上所述，单用右美托咪定用于全身麻醉维持，由于剂量较大，对血流动力学的影响较大，术毕苏醒时间延长，而诱导前单次小剂量右美托咪定则有助于维持患者心血管的稳定，减少其他麻醉药的量，不良事件的发生率低，具有较好的辅助全身麻醉的作用，值得临床借鉴。但本研究仅使用一种剂量，不足以反映其最小、最有效的血药浓度，因此还需进一步临床探讨。
[参考文献]
[1] Dutta S，Karol MD，Cohen T，et al. Effect of dexmedetomidine on propofol requirement in healthy Subjects[J]. J Pharm Sci，2001，90(2)：172-181.
[2] Khan ZP, Munday IT ......
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