人工肱骨头置换术治疗肱骨近端Neer四部分骨折的效果分析(2)
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参见附件。
1 资料与方法
1.1 临床资料
以2005年1月～2009年9月入我院治疗的患者为研究对象。11例Neer 4部分肱骨近端骨折患者采用人工肱骨头置换术治疗。其中男7例，女4例；年龄58～72岁，平均年龄(65.1±3.8)岁；左侧8例，右侧3例；发生骨折至手术时间为2h～11 d，平均(2.1±1.1) d；受伤原因：车祸6例，骑车不慎跌倒手掌着地5例。另有8例Neer 4部分肱骨近端骨折患者采用锁定钢板治疗，男5例，女3例；年龄57～75岁，平均年龄(66.7±3.5)岁；左侧6例，右侧2例；发生骨折至手术时间为1 h～8 d，平均(1.9±0.9) d；受伤原因：车祸5例，摔倒3例。两组患者在性别、年龄、就诊时间及受伤原因等方面差异无统计学意义(P > 0.05)。
1.2 人工肱骨头置换术治疗方法
全麻，仰卧，患侧肩部垫软枕与手术床呈25°，头偏向健侧。取肩前外侧“7”字形切口，起于肩峰下沿三角肌前方至上臂上段，切口长约20 cm。分离并保护头静脉，从三角肌及胸大肌间隙进入，直至关节囊。十字切开关节囊，暴露肱骨干上段骨折端。暴露关节腔，清除关节周围纤维瘢痕组织及破碎骨片和骨赘。于解剖颈部截骨，尽量保留大、小结节。根据假体柄的粗细和形态扩大髓腔，将假体(北京德林克骨科技术有限公司产品)柄依后倾位30°方向植入髓腔，然后对肩关节进行屈曲、外展、外旋等被动活动。观察肱骨头假体在关节腔内是否对合，是否有卡压。如活动功能良好则将肱骨大小结节连同肌瓣缝合于假体结节孔处，且完整缝合假体周围软组织，加强其稳定性。放置负压引流，缝合伤口，悬吊带贴胸位固定。术后第3周行钟摆式锻炼，第6周行主动性锻炼。
1.3 随访和效果评价
术后1年内每2个月1次，1年以后每3个月1次。肩关节功能评定标准采用Neer疗效评分系统：疼痛占35分，功能占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。总分大于89分为优，大于80分为良，大于70分为可，70分以下为差。
1.4 统计学方法
计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。应用统计软件为SPSS 15.0。
2 结果
2.1人工肱骨头置换对4部分肱骨近端骨折的治疗效果
11例患者均获随访，随访时间6～52个月，平均(19.8±6.8)个月。11例患者均能完成主动穿衣、梳头、系腰带、摸背等日常生活动作。Neer疗效评分系统显示：优4例、良5例、可2例、差0例，总体术后优良率为81.8%。X线片复查未见有假体松动、关节脱位，肱骨柄假体在肱骨髓腔内的匹配良好。随访中未发现神经损伤、伤口感染、假体松动及肩部肌肉明显萎缩等严重并发症产生，仅有2例主诉偶有肩痛或侧卧时患肩疼痛。
2.2 人工肱骨头置换和锁定钢板对4部分肱骨近端骨折的比较
8例采用锁定钢板治疗的4部分肱骨近端骨折也进行至少半年的随访。其Neer疗效评分系统显示：优0例、良3例、可3例、差2例，总体术后优良率为37.5%，与肱骨头置换组比较，差异有统计学意义；而Neer总评分肱骨头置换组也要明显高于锁定钢板组，差异有统计学意义；8例采用锁定钢板治疗患者出现2例肱骨头无菌性坏死，1例伤口不愈合，其严重并发症发生率在37.5%，明显高于肱骨头置换组，差异有统计学意义。见表1。
3讨论
虽然人工肱骨头置换术已经有110余年的历史，但真正临床得到推广应用还是在近5～10年。尤其对于Neer 4部分骨折，肱骨近端骨折严重粉碎、移位、复位无望或复位后难以固定、无法早期开始功能锻炼、关节僵硬、疼痛在所难免者，特别是肱骨头血供丧失或严重破坏、必然发生肱骨头无菌坏死者，人工肱骨头置换术就提供了一种新的治疗方案。本组对11例Neer 4部分肱骨近端骨折患者采用人工肱骨头置换术治疗，治疗效果满意。在为期至少半年的随访中，Neer疗效评分系统显示总体术后优良率为81.8%，并且术后没有神经损伤、伤口感染、假体松动及肩部肌肉明显萎缩等严重并发症产生。与同期采用锁定钢板对8例4部分肱骨近端骨折的疗效比较中发现，采用锁定钢板总体术后优良率为37.5%，Neer总评分也要低于人工肱骨头置换组，差异有统计学意义，提示人工肱骨头置换治疗4部分肱骨近端骨折疗效优于锁定钢板治疗者。从严重并发症产生的情况看，锁定钢板组出现2例肱骨头无菌性坏死，1例伤口不愈合，而人工肱骨头置换组无一例产生严重并发症。
采用人工肱骨头置换治疗4部分肱骨近端骨折疗效优于锁定钢板治疗似乎是显而易见的，本组在样本含量比较低的情况下就已经发现，人工肱骨头置换术具有术后疗效满意、并发症少的优点。但人工肱骨头置换应用也有它的适应证。Besch[2]对34例肱骨头置换的患者进行为期5年的随访，结果发现，13.5%的患者出现严重肩关节功能丢失，75%的患者需要再次进行肩关节重建术。因此选择肩关节置换应十分谨慎，尤其对于年轻患者。Sperling等[3]认为复杂肱骨近端骨折患者<50岁，应首先进行复位内固定，若复位不满意可于术中改为关节置换。
如何进一步提高人工肱骨头置换的疗效，手术时机是一个重要的方面。肱骨头置换治疗的最大困难就是结节和肩袖的愈合。陈旧性的此类骨折往往广泛形成瘢痕，解剖紊乱，造成手术中大小结节吸收或识别困难，增加肩袖重建难度[4]。因此越早进行置换手术，效果越好。Mehlhorn等[5]通过随访发现新鲜骨折平均Constant评分是52，陈旧骨折是46，疼痛缓解率分别为53%和33%，认为二期行关节置换患者得到满意功能结果的机会不如立即行关节置换患者。本组中发生骨折至手术时间为2 h～11 d，4例患者手术在伤后1周。而2例主诉偶有肩痛或侧卧时患肩疼痛的患者即为1周后手术的患者，可能与手术时机有关。
而术中假体的正确置入是平衡周围软组织张力和维持肩关节稳定的基础。Neer[6]在文献中介绍假体的后倾角以20°～30°为宜，而赵春明等[7]对国人68具尸体标本的肱骨头后倾角进行测量，发现正常国人肱骨头后倾角在30°左右，显示国人与欧美人的相当。本组均采用30°后倾角，术后随访证实功能良好。
假体周围软组织重建与平衡技术在肱骨头置换中也很重要。Kralinger等[8]认为肩关节置换中最重要的一点就是肩袖止点的重建必须尽可能解剖复位，牢固地重建大、小结节是术后肩关节功能恢复的关键。本组在术中测试肩关节活动功能良好后，将肱骨大小结节连同肌瓣缝合于假体结节孔处，再完整缝合假体周围软组织，术后效果也较满意。当然术后的康复也很重要。Neer等[9]将置换术后的康复分为3个阶段：第1阶段为被动的辅助练习；第2阶段为早期的主动活动练习、抗阻肌力练习以及牵拉练习；第3阶段为在保证患侧肩关节恢复良好的前提下进一步加强练习 ......
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