重组人脑利钠肽对顽固性心力衰竭患者的血液动力学影响及疗效研究(2)
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1.5 安全性评估
用药前后监测血清钾、钠和肌酐浓度的变化，记录用药前后30 h的尿量，并对过程中所有不良事件进行记录。
1.6 统计学分析
采用SPSS 10.0统计软件分析，数据以(x±s)表示，分类变量比较采用卡方检验，数值变量比较采用t检验和方差分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血液动力学评价
顽固性心力衰竭患者接受新活素治疗后中心静脉压和收缩压无明显变化；新活素治疗30 min后，心率较基础值显著下降并维持至停药后6 h；新活素治疗30 min后，肺毛细血管契压较基础值显著下降并维持至停药后6 h；新活素治疗1 h后，心脏指数较基础值显著升高并维持至停药后6 h。见表1。
2.2临床疗效评估
顽固性心力衰竭患者接受新活素治疗后30 h，呼吸困难程度、心功能和全身临床状态明显改善，详见表2。
新活素用药前、用药后30 min及30 h血浆BNP水平依次为(1050 ±84.2) pg/ mL、(315 ±29.7) pg/mL和(170 ±43.5) pg/mL，治疗后血浆BNP水平显著下降(F = 14.305，P < 0.01)。
2.3安全性评估
经t检验，顽固性心力衰竭患者接受新活素治疗后30 h，治疗前血钾显著低于治疗后，治疗前30 h尿量显著少于治疗后，治疗前血钠与治疗后比较差异无统计学意义，治疗前血肌酐与治疗后比较差异无统计学意义，详见表3。治疗期间，共死亡2例，死亡原因与新活素无关，未发现新活素过敏，在此剂量下未发现症状性低血压及其他与新活素相关的严重不良反应。
3讨论
顽固性心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，对各种治疗反应差，预后凶险，是临床治疗难点。脑利钠肽是一种主要由心室肌分泌的循环多肽激素，其分泌水平与心室内容量和(或)压力负荷状态有关，在血循环动力容积和压力调节的保护性代偿机制中起重要作用[8]。重组人脑利钠肽(又名新活素)是2001年8月被美国食品药品管理局批准为治疗急性心力衰竭的药物，2005年被国家药监局批准在中国上市。新活素的主要作用[1-4]是：①新活素通过与血管平滑肌和内皮细胞的鸟苷酸环化酶藕联的受体结合，促进细胞内环磷酸鸟苷的浓度升高和平滑肌细胞的舒张，从而扩张动脉及静脉，降低心脏前后负荷；②新活素可以拮抗心肌细胞、心脏纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮，扩张肾小球的入球小动脉和抑制近曲小管对钠的重吸收，提高肾小球率过滤，增强钠的排泄，产生利尿作用，从而降低体循环的阻力，降低心室后负荷。③新活素可以减少肾素和醛固酮的分泌，拮抗垂体后叶素和交感神经的保钠、保水、升高血压的作用，从而降低循环容量，减低心室前负荷，改善血管和肾脏的血流动力学平衡。
目前国内外研究和临床应用新活素持续时间为24～48 h[5-7]，本研究用药时间为24 h。VMAC研究[5]发现，与硝酸甘油及安慰剂相比，新活素持续静脉滴注24 h，能快速改善急性失代偿性心力衰竭患者的血液流动学状态。中国新活素临床研究协作组[6]得到了一致结论，即在有效降低肺毛细血管契压方面有明显的优越性，新活素持续静脉滴注24 h，其安全性与硝酸甘油类似，受试者能较好耐受。有研究[7]发现，对急性心肌梗死伴心力衰竭的患者静脉滴注新活素24 h较硝酸甘油有更好的急性血液动力学效应和临床效果，且安全可行。上述研究证明应用新活素可改善急性心力衰竭患者的血液动力学参数，保护心功能，改善临床症状。
本研究通过右心Swan-Ganz导管的床边连续动力学监测，评价静脉注射新活素治疗顽固性心力衰竭的结果显示，静脉注射新活素能够使肺毛细血管契压和心率及血浆BNP水平较快地降低至较理想水平，提示对顽固性心力衰竭患者静脉注射新活素有着即刻显现的有益的血液流动学效应并可明显改善顽固性心力衰竭患者的心功能、呼吸困难及全身临床状况；同时未发现与新活素相关的症状性低血压及其他严重不良反应，可表明新活素对顽固性心力衰竭有着较好的临床效果，并在一定剂量下具有较好的临床应用安全性。最近，有一研究[9]使用新活素静脉注射用于治疗5例顽固性心力衰竭患者，发现应用新活素静脉注射能快速、有效地降低肺毛细血管契压，其研究结果与本研究相似。与其不同的是本研究极大地增加了病例数量，同时增加了临床效果的评估，保证了研究结果的可靠性，这在目前新活素用于治疗顽固性心力衰竭的临床应用中尚属少见，而结果又同样令人满意，提示对顽固性心力衰竭患者给予静脉注射新活素提高心功能，改善呼吸困难及全身临床状况不失为一种有益的选择。值得重视的是新活素对顽固性心力衰竭后肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的恶性重组均具有明显的抑制作用[10,11]，本研究中血清钾浓度的升高可能与此机制有关。
综上所述，静脉注射新活素能明显改善顽固性心力衰竭患者的血液动力学、呼吸困难及全身临床状况，能有效降低肺毛细血管契压，临床使用安全可行。
[参考文献]
[1] Abraham WT, Cheng ML, Smoluk G, et al. Clinical and hemodynamic effects of nesiritide (B-type natriuretic peptide) in patients with decompensated heart failure receiving beta blockers [J]. Congest Heart Fail, 2005，11(2):59-64.
[2] Butler J, Emerman C, Peacock WF, et al. The efficacy and safety of B-type natriuretic peptide (nesiritide) in patients with renal insufficiency and acutely decompensated congestive heart failure [J]. Nephrol Dial Transplant, 2004， 19(2):391-399.
[3] Chow SL, Peng JT, Okamoto MP, et al. Effect of nesiritide infusion duration on renal function in acutely decompensated heart failure patients [J]. Ann Pharmacother，2007， 41(4):556-561.
[4] Chow SL, O'Barr SA, Peng J, et al. Renal function and neurohormonal changes following intravenous infusions of nitroglycerin versus nesiritide in patients with acute decompensated heart failure [J] ......
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