手助腹腔镜全直肠系膜切除术中盆自主神经保护对男性性功能的影响(2)
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1.3评价指标[3]
男性性功能评价指标为勃起功能和射精功能。勃起功能的评价分Ⅰ级：能完全勃起，与术前比较无差别，为勃起功能正常；Ⅱ级：不同程度的勃起功能下降，但能部分勃起，与术前比较，勃起坚硬度下降；Ⅲ级：完全无勃起，勃起功能丧失。射精功能分Ⅰ级：有射精，射精量虽减少，但有性高潮，也归入此类，为射精功能正常；Ⅱ级：出现逆行射精，有射精功能障碍；Ⅲ级：完全无射精。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，差导分析采用独立样本χ2检验，以P≤0.05为有统计学差异。
2 结果
两组无手术及住院期间死亡病例。手助腹腔镜组手术时间平均为(110.0±20.5) min，开腹组平均为(105.0±15.5) min；术中出血均<150 mL。术后性功能功能障碍发生率见表1，两组比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。
3 讨论
性功能障碍是直肠癌术后常见的并发症。保留盆自主神经的全直肠系膜切除术(TME)降低了性功能障碍的发生率，提高了患者的生活质量[4,5]。手助腹腔镜组患者勃起功能障碍发生率10.53%，射精功能障碍发生率21.05%，与开腹组比较差异无统计学意义，与文献报道相符[6]；说明手助腹腔镜手术可以成功完成TME加盆自主神经保护，不会增加术后性功能障碍的发生率。男性直肠癌术后性功能障碍的主要原因有神经血管损伤及精神心理因素；神经损伤占主导地位。盆腔自主神经解剖知识的缺乏和粗暴的分离切除方式是造成神经意外损伤的主要原因。因此，更加精细的解剖分离和更加熟悉盆腔解剖结构是保留自主神经的前提。
与性功能有关的盆腔自主神经由交感、副交感神经组成[7]。来自交感神经的腹主动脉丛与肠系膜下丛围绕肠系膜下动脉根部向下走行形成上腹下丛，在主动脉末端及分叉处的前方，分成左右两束腹下神经或骶前神经(射精神经)，沿髂内血管内侧下行，在盆腔形成盆神经丛。副交感神经纤维来自S2~4段，构成骨盆内脏神经(勃起神经)，它和腹下神经及交感神经节发出的节后纤维共同构成下腹下丛(盆神经丛)。盆神经丛位于腹膜后位，在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧(侧韧带内)形成次级神经丛，包括直肠丛、膀胱丛和前列腺丛；与髂内动脉的分支伴行，分布于相应脏器。前列腺丛发出分支至膀胱颈、前列腺、精囊腺、射精管、阴茎海绵体、尿道海绵体等处，此丛延续形成阴茎海绵体丛，分布于勃起组织。根据解剖学特点，直肠癌手术中需要保护的神经及部位主要在①肠系膜下动脉根部及腹主动脉前的肠系膜下动脉神经丛和腹主动脉丛；②骶前的腹下神经丛和两侧的腹下神经；③腹膜反折下直肠壶腹两侧的盆丛；④S2~4发出的盆内脏神经；⑤直肠前方精囊和前列腺包膜附近的盆丛传出神经分支。熟悉盆腔自主神经的解剖、术中分清解剖层次、注意特殊部位的保护对于保留盆腔自主神经丛有重要意义。
腹腔镜手术在盆腔自主神经保留上的优势在于其更有利于术中的精细解剖。腹腔镜的放大作用使得对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路选择更加准确；腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，尤其对体型肥胖的男性中低位直肠癌，使得开放手术难以完成的直视下锐性分离成为可能。手辅助腹腔镜手术(hand assisted laparoscopic surgery，HALS)作为一种微创手术方式，是结直肠全腔镜手术的有力补充。它兼备腹腔镜手术微创和开腹手术直观的优点[8]。在手辅助器蓝蝶的帮助下，引入术者手的操作，可直接接触拟切除的脏器组织，触摸常规腹腔镜手术时难以察觉的微小病变以及重要组织结构的解剖定位标志，更灵巧地协助进行牵引和显露，减少误伤，有利于控制出血，避免出血造成的视线不清，使腹腔镜手术难度降低，安全性提高。因此我们认为，HALS技术更有利于保留盆自主神经的全直肠系膜切除术的完成，一方面HALS时术者完全可以根据开腹手术的入路和模式高质量地完成保留盆自主神经的直肠癌TME手术；另一方面也避免了全腔镜下手术难度加大导致的粗暴分离切除以及副损伤的增加。有研究认为[9]，腹腔镜直肠癌手术对技巧的更高要求则会容易造成神经损伤，手术操作的困难带来的危害抵消甚至超过了视野改善带来的好处。
腹腔镜微创手术盆自主神经保护是否优于开腹手术，目前结果尚不一致。多数研究显示二者并无差别[10]。国内一Meta分析[11]也未得出优于开腹组的结论。但我们应重视腹腔镜学习曲线较长、对技巧的依赖性较强的不利之处，只有娴熟的手术技巧和丰富的手术经验才能达到最大限度地保护功能的要求，这一点在开腹手术中也同样需要[12，13]。
总之，手助腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术，能够较好地完成盆自主神经保护，获得与开腹TME相同的效果，是直肠癌微创手术的一个较好的选择。
[参考文献]
[1] 盛勤松，刘凡隆，陈文斌，等. 手助腹腔镜结直肠癌根治术111例短期疗效分析[J]. 中华胃肠外科杂志，2011,14(4)：288-289.
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[3] 汪建平，黄美近，宋新明，等. 全直肠系膜切除并自主神经保留术治疗直肠癌的疗效评价[J]. 中华外科杂志，2005，43(23)：1500-1502.
[4] Herzog T, Belyaev O, Chromik AM, et al. TME quality in rectal cancer surgery[J]. Eur J Med Res，2010，15(7)：292-296.
[5] 赵沨，施培友. 直肠癌TME术中保留盆腔自主神经对男性性功能及排尿功能的影响[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011，18(2)：191-195.
[6] 郭炜，王昭顺，郭澎，等. 腹腔镜与开腹直肠癌根治术保留盆腔自主神经对男性排尿及性功能影响的对比研究[J]. 腹腔镜外科杂志，2011,16(6)：436-438.
[7] 张策，丁自海，李国新，等. 全直肠系膜切除相关盆自主神经的解剖学观察[J]. 中国临床解剖学杂志,2006,24(1)：60-64.
[8] 李明，詹天成，姚云峰，等. 手辅助腹腔镜在结直肠肿瘤手术中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志,2011,14(5)：375-377 ......
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