腹腔镜联合药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿疗效分析(2)
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3 讨论
3.1 术后应用药物预防复发的必要性
卵巢子宫内膜异位囊肿的手术治疗包括开腹手术及腹腔镜手术，而随着腹腔镜手术的普及，以明确诊断、减灭病变、分离粘连、减轻症状和促进生育为目的保守性腹腔镜手术，已成为处理子宫内膜异位症的首选手术方式[3]。但是保守性手术术后复发率较高，2年复发率为21.5%，5年复发率为40%～50%[2]。我们观察的患者均采用腹腔镜保守手术治疗，其中拒绝用药的患者73例，随访期间累计复发率28.8%。关于卵巢子宫内膜异位囊肿复发原因的研究很多，Vignali M等[4]通过观察子宫内膜异位症复发患者二次手术时的情况，发现深部内异症复发部位多在上次手术部位。Exacoustos C等[5]曾报道62例子宫内膜异位囊肿复发患者中，50例(80.6%)发生在同侧卵巢，7例(11.3%)发生在对侧卵巢，而5例(8.1%)发生在双侧卵巢。由此推测子宫内膜异位囊肿复发的可能原因是术中肉眼难以发现的残留的异症病灶在卵巢激素的刺激下继续生长，术后通过应用药物可以促使遗留內异灶萎缩、坏死，从而预防复发。
3.2 GnRH类药物及孕三烯酮预防术后复发
本研究共有52例术后应用GnRH-a类药物4个周期，术后复发率13.5%，低于未用药的对照组28.8%(P < 0.05)，考虑GnRH-a类药物能与垂体GnRH受体高效率地结合，持续应用能使GnRH受体下调和脱敏，卵巢功能在垂体-性腺轴得到抑制，起到“药物性卵巢切除”的作用，出现卵巢卵巢激素水平明显下降，残留病灶失去激素支持而萎缩、坏死，从而降低术后复发率，也有研究表明其通过降低异位子宫内膜组织间质细胞产生IL-6发挥作用[6]。因其能明显抑制卵巢分泌雌激素，长期应用后可出现低雌激素症状，本研究随访的患者中8例出现潮热、烦躁等围绝经期症状(发生率15.4%)，应用小剂量雌激素反加疗法治疗后症状缓解。孕三烯酮为19-去甲睾酮甾体类药物，具有抗孕激素和抗雌激素作用，并有雄激素样活性，能抑制FSH、LH峰值并减少LH均值，使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收，达到降低术后复发率的目的，其主要副作用与其雄激素样活性相关，如痤疮、体重增加、钠水潴留及乳房缩小等，这些症状多在停药后恢复正常，但降低了患者的依从性。本研究分析了114例术后口服孕三烯酮4个疗程的患者，其术后复发率15.8%，较对照组低(P < 0.05)，而与GnRH-a组相比差异无统计学意义(P > 0.05)，共有48例出现副作用(42.1%)，高于GnRH-a组，且有1例因无法耐受副作用而改用GnRH-a类药物。
总之，本研究提示腹腔镜保守性手术术后联合应用GnRH-a类药物或孕三烯酮较单纯手术治疗能更有效地降低子宫内膜异位囊肿的复发率，GnRH-a类药物与孕三烯酮预防复发的效果比较无显著差别，因此术后应建议患者应用GnRH-a类药物或孕三烯酮以预防卵巢囊肿复发。而对于有生育要求的年轻患者术后可暂缓药物治疗，嘱其尽早妊娠。
[参考文献]
[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：325.
[2] Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control[J]. Hum Reprod Update，2009，15(4)：441-461.
[3] 邓姗，冷金花，郎景和，等. 腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术相关并发症分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2007，23(8)：622-624.
[4] Vignali M，Bianchi S，Candiani M，et al. Surgical treatment of deep endometriosis and risk of recurrence[J] ......
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