不同方式新辅助化疗在宫颈鳞癌中的疗效观察(2)
1 资料与方法
1.1 临床资料
1999 年1 月～2006 年12 月我院诊治的 185例肿瘤直径>4 cm 的Ⅰb2～Ⅲa 期巨块型宫颈癌初治患者，年龄30～65 岁， 中位年龄45 岁。治疗前均进行体检及血常规、血生化、心电图检查。所有患者均有可测量病灶大小的结果，且经手术病理证实。采用国际妇产科联盟(FIGO)提出的宫颈癌临床分期标准[4]，按照新辅助化疗方式及方案分为三组，组1：动脉灌注卡铂，组2：动脉灌注卡铂+紫杉醇，组3：静脉滴注卡铂+紫杉醇。见表1。
1.2 治疗方法
在紫杉醇治疗前6 h 口服地塞米松10 mg，治疗前30～60 min口服苯海拉明20 mg， 静注西咪替丁300 mg 或雷尼替丁50 mg。其中介入组118例(组1：56例，组2：62例)，采用Sheldinger 技术从一侧股动脉穿刺插管至对侧髂内动脉，注射造影剂显影盆腔血供后，再进入对侧子宫动脉，然后灌注化疗药物，最后以明胶海绵栓塞。同法处理另一侧。操作完成后加压包扎，肢体制动24 h。化疗方案：按1∶1 双侧子宫动脉介入药物，卡铂300 mg/m2或卡铂300 mg/m2+紫杉醇135 mg/m2，d2、3 常规水化3 d，21 d为一周期，共2个周期。静脉化疗组67例(组3)，方案：将紫杉醇用生理盐水或5%葡萄糖盐水稀释, 静滴监护3 h。卡铂(波贝)静滴：每次(AUC2)100 mg/m2，1 次/d，连用5 d为1个疗程。21 d为一周期，共2个周期。
, 百拇医药
患者完成2周期化疗后，结合淋巴结转移、宫旁侵犯等情况，对CR及PR者行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，术中行双侧髂总淋巴结冰冻切片活检, 阳性者需行腹主动脉旁淋巴清扫术。如果患者年龄<40岁，术中卵巢冰冻切片阴性则保留单侧或双侧卵巢，并移位至同侧结肠旁沟第12肋缘下。术后记录每例患者的术中出血量、手术标本的脉管癌栓、淋巴结转移、阴道切缘、宫旁浸润等情况。病理为宫颈低分化鳞癌者术后继续予BP方案化疗3周期, 对有盆腔淋巴结转移、宫颈肌层浸润>1/2、脉管内有癌栓、宫旁有癌浸润者则加用放疗。
1.3 疗效和不良反应评价
所有患者可测量病灶均有化疗前的基线测量，完成2周期化疗后根据术后标本测量肿瘤大小。肿瘤体积计算公式：V=长×宽×直径×0.5233。疗效评定采用肿瘤客观疗效判断标准(WHO)分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)和进展(PD)。总有效率RR的(CR+PR)%。毒性反应按照WHO 抗癌药物不良反应分级标准进行判定[5]。
, 百拇医药
1.4 随访
术后1年每3个月随访1 次,随访内容包括体检、血常规、肝肾功能、盆腔检查、阴道涂片细胞学、胸部X 线片及腹部B超等检查。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.5 统计学软件，化疗前后肿瘤直径变化、术中出血量比较用t检验，有效率、预后不良因素(包括脉管癌栓、淋巴结转移、宫旁浸润、阴道切缘阳性)和化疗不良反应的发生率用Fisher’s 精确概率法。P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前新辅助化疗疗效
三组的肿瘤疗效如表2所示，三组中所有患者均接受子宫广泛切除加盆腔淋巴结清扫术，手术切除率100%。组1、组2、组3的平均肿瘤缩小率分别为67.22%、68.89%，59.67%，组1与组2之间差异无统计学意义，而两组与组3之间组间差异有统计学意义。
, 百拇医药
表2 三组化疗疗效比较
注：组1的有效率与组2相比，P > 0.05；组1与组3比较，P < 0.05；组2与组3相比， P < 0.05
2.2 淋巴结转移及浸润情况
组1与组2宫旁浸润和脉管癌栓的发生率明显低于组3(P ＝ 0.013；P ＝ 0.015)，而组3在淋巴结转移发生率低于组1和组2，但差异无统计学意义(P = 0.703；P = 0.081)；三组术后均无阴道切缘阳性病例。见表3。
表3 三组转移、浸润情况比较(n)
2.3 生存率的比较
全部病例均进行随访, 随访时间为60～108个月, 中位随访时间83.5个月。至本文统计时均存活, 组1中1例，组3中2例肿瘤复发行放疗治疗。组3中有1例复发接受化疗。组2患者中无复发。3组复发率差异无统计学意义。
, 百拇医药
2.4 化疗毒副反应
主要为骨髓抑制和消化道反应。消化道反应主要是恶心、呕吐,但程度较轻,三组Ⅲ级不良反应发生率差异无统计学意义。骨髓抑制Ⅱ级共39例，应用粒细胞集落刺激因子治疗后均恢复正常。组3骨髓抑制Ⅱ级反应发生率高于组1与组2，见表4。所有病例均无重度化疗反应(WHO 分级Ⅳ度)和远期毒副反应。
表4 三组化疗副反应比较(n)
3 讨论
新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NACT)是指恶性肿瘤在手术或放疗等局部治疗开始前, 先给予全身化疗, 也称为先期化疗，属于化疗一种方式。在手术前肿瘤血供未受影响的情况下进行化疗, 进入瘤体的化疗药物浓度较高, 抑制肿瘤的效果好[11]。其主要意义：① 降低临床分期，提高手术切除率及减少手术损伤；② 减少手术过程中的肿瘤细胞播散机会；③ 消灭微小转移，减少不良预后因素，降低复发风险，提高患者的生存率[6]。
本研究患者术前采取新辅助化疗，化疗总有效率为93%。全部病例均行广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，术后标本的病理学发现，淋巴结转移阳性者共54 例, 转移率29%，组3较组2、组1患者淋巴结转移率低(P < 0.05)，证明全身静脉化疗对巨块型的Ⅰb期和局部有转移的中晚期患者可降低临床分期、降低盆腔淋巴结的转移率、宫旁受侵率和血管间隙受侵率，从而提高局控率、降低远处转移率、提高患者生存期。
新辅助化疗术前周期选择参考于月成等研究[7]，为减少肿瘤化疗后耐药株产生，我们选择术前先化疗2周期，手术选择在第2 次化疗后10～14 d左右进行, 既避开骨髓抑制期, 又避免化疗后长时间引起的组织机化给手术带来困难。, 百拇医药(方伟达 韩懿 何科 牛刚)
1.1 临床资料
1999 年1 月～2006 年12 月我院诊治的 185例肿瘤直径>4 cm 的Ⅰb2～Ⅲa 期巨块型宫颈癌初治患者，年龄30～65 岁， 中位年龄45 岁。治疗前均进行体检及血常规、血生化、心电图检查。所有患者均有可测量病灶大小的结果，且经手术病理证实。采用国际妇产科联盟(FIGO)提出的宫颈癌临床分期标准[4]，按照新辅助化疗方式及方案分为三组，组1：动脉灌注卡铂，组2：动脉灌注卡铂+紫杉醇，组3：静脉滴注卡铂+紫杉醇。见表1。
1.2 治疗方法
在紫杉醇治疗前6 h 口服地塞米松10 mg，治疗前30～60 min口服苯海拉明20 mg， 静注西咪替丁300 mg 或雷尼替丁50 mg。其中介入组118例(组1：56例，组2：62例)，采用Sheldinger 技术从一侧股动脉穿刺插管至对侧髂内动脉，注射造影剂显影盆腔血供后，再进入对侧子宫动脉，然后灌注化疗药物，最后以明胶海绵栓塞。同法处理另一侧。操作完成后加压包扎，肢体制动24 h。化疗方案：按1∶1 双侧子宫动脉介入药物，卡铂300 mg/m2或卡铂300 mg/m2+紫杉醇135 mg/m2，d2、3 常规水化3 d，21 d为一周期，共2个周期。静脉化疗组67例(组3)，方案：将紫杉醇用生理盐水或5%葡萄糖盐水稀释, 静滴监护3 h。卡铂(波贝)静滴：每次(AUC2)100 mg/m2，1 次/d，连用5 d为1个疗程。21 d为一周期，共2个周期。
, 百拇医药
患者完成2周期化疗后，结合淋巴结转移、宫旁侵犯等情况，对CR及PR者行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，术中行双侧髂总淋巴结冰冻切片活检, 阳性者需行腹主动脉旁淋巴清扫术。如果患者年龄<40岁，术中卵巢冰冻切片阴性则保留单侧或双侧卵巢，并移位至同侧结肠旁沟第12肋缘下。术后记录每例患者的术中出血量、手术标本的脉管癌栓、淋巴结转移、阴道切缘、宫旁浸润等情况。病理为宫颈低分化鳞癌者术后继续予BP方案化疗3周期, 对有盆腔淋巴结转移、宫颈肌层浸润>1/2、脉管内有癌栓、宫旁有癌浸润者则加用放疗。
1.3 疗效和不良反应评价
所有患者可测量病灶均有化疗前的基线测量，完成2周期化疗后根据术后标本测量肿瘤大小。肿瘤体积计算公式：V=长×宽×直径×0.5233。疗效评定采用肿瘤客观疗效判断标准(WHO)分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)和进展(PD)。总有效率RR的(CR+PR)%。毒性反应按照WHO 抗癌药物不良反应分级标准进行判定[5]。
, 百拇医药
1.4 随访
术后1年每3个月随访1 次,随访内容包括体检、血常规、肝肾功能、盆腔检查、阴道涂片细胞学、胸部X 线片及腹部B超等检查。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.5 统计学软件，化疗前后肿瘤直径变化、术中出血量比较用t检验，有效率、预后不良因素(包括脉管癌栓、淋巴结转移、宫旁浸润、阴道切缘阳性)和化疗不良反应的发生率用Fisher’s 精确概率法。P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前新辅助化疗疗效
三组的肿瘤疗效如表2所示，三组中所有患者均接受子宫广泛切除加盆腔淋巴结清扫术，手术切除率100%。组1、组2、组3的平均肿瘤缩小率分别为67.22%、68.89%，59.67%，组1与组2之间差异无统计学意义，而两组与组3之间组间差异有统计学意义。
, 百拇医药
表2 三组化疗疗效比较
注：组1的有效率与组2相比，P > 0.05；组1与组3比较，P < 0.05；组2与组3相比， P < 0.05
2.2 淋巴结转移及浸润情况
组1与组2宫旁浸润和脉管癌栓的发生率明显低于组3(P ＝ 0.013；P ＝ 0.015)，而组3在淋巴结转移发生率低于组1和组2，但差异无统计学意义(P = 0.703；P = 0.081)；三组术后均无阴道切缘阳性病例。见表3。
表3 三组转移、浸润情况比较(n)
2.3 生存率的比较
全部病例均进行随访, 随访时间为60～108个月, 中位随访时间83.5个月。至本文统计时均存活, 组1中1例，组3中2例肿瘤复发行放疗治疗。组3中有1例复发接受化疗。组2患者中无复发。3组复发率差异无统计学意义。
, 百拇医药
2.4 化疗毒副反应
主要为骨髓抑制和消化道反应。消化道反应主要是恶心、呕吐,但程度较轻,三组Ⅲ级不良反应发生率差异无统计学意义。骨髓抑制Ⅱ级共39例，应用粒细胞集落刺激因子治疗后均恢复正常。组3骨髓抑制Ⅱ级反应发生率高于组1与组2，见表4。所有病例均无重度化疗反应(WHO 分级Ⅳ度)和远期毒副反应。
表4 三组化疗副反应比较(n)
3 讨论
新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NACT)是指恶性肿瘤在手术或放疗等局部治疗开始前, 先给予全身化疗, 也称为先期化疗，属于化疗一种方式。在手术前肿瘤血供未受影响的情况下进行化疗, 进入瘤体的化疗药物浓度较高, 抑制肿瘤的效果好[11]。其主要意义：① 降低临床分期，提高手术切除率及减少手术损伤；② 减少手术过程中的肿瘤细胞播散机会；③ 消灭微小转移，减少不良预后因素，降低复发风险，提高患者的生存率[6]。
本研究患者术前采取新辅助化疗，化疗总有效率为93%。全部病例均行广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，术后标本的病理学发现，淋巴结转移阳性者共54 例, 转移率29%，组3较组2、组1患者淋巴结转移率低(P < 0.05)，证明全身静脉化疗对巨块型的Ⅰb期和局部有转移的中晚期患者可降低临床分期、降低盆腔淋巴结的转移率、宫旁受侵率和血管间隙受侵率，从而提高局控率、降低远处转移率、提高患者生存期。
新辅助化疗术前周期选择参考于月成等研究[7]，为减少肿瘤化疗后耐药株产生，我们选择术前先化疗2周期，手术选择在第2 次化疗后10～14 d左右进行, 既避开骨髓抑制期, 又避免化疗后长时间引起的组织机化给手术带来困难。, 百拇医药(方伟达 韩懿 何科 牛刚)