甲状腺癌的诊断与治疗进展(1)
[摘要] 甲状腺癌是临床较为常见的恶性肿瘤，随着甲状腺疾病谱的改变，甲状腺癌的发病率逐渐上升。临床上除了传统的诊断和治疗方法，随着医学技术发展，诸多新技术逐渐应用到甲状腺癌的诊断和治疗中。本文对甲状腺癌的诊断和治疗进展综述如下。
[关键词] 甲状腺癌；病理诊断；影像学；核医学；外科治疗；靶向治疗
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)18-0018-02
美国国家癌症中心的研究结果显示，1985～2005年非西班牙裔的白种女性甲状腺乳头状癌的发病率增加了1倍，而其他种族的女性患者也增加了20%～50%[1]。目前，甲状腺癌已是女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。随着科学技术的发展，用于甲状腺癌诊断和治疗的方法也越来越多。本文就甲状腺癌的诊断和治疗进展综述如下。
, 百拇医药
1 甲状腺癌的诊断
1.1 病理诊断
1.1.1 术前细针穿刺活检 术前细针穿刺细胞学检查(FNAC)具有创伤小、快捷、准确的优点。有文献报道，细针穿刺细胞学检查的符合率达到了96.7%[2]，结合免疫化学细胞计数，可以使敏感性达到100%[3]。
1.1.2 术中冷冻切片病理检查 冷冻切片是确诊甲状腺癌的可靠方法，随着高档冷冻制片机的使用，其制作出来的冷冻切片质量高、染色好，能够辨认乳头状结构及毛玻璃样核，部分可观察到砂粒体、钙化灶或磷化灶。
1.1.3 术后组织病理学检查 组织病理学是确诊甲状腺病变良性和恶性的金标准。乳头状癌一般有乳头状结构，可见毛玻璃核；滤泡癌可伴有出血、坏死及囊性变；髓样癌可见条索状结构，浸润性生长，可见玻璃样变性或淀粉样变性，癌组织挤压周围正常甲状腺组织。
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1.2 影像学检查
1.2.1 超声 方少兵等[4]研究结果显示，高频超声表现为实行肿块呈低回声或无回声，内可见沙粒状钙化，彩色多普勒显示肿块内血流阻力增加，提示肿块内血流丰富。乌丽亚提等[5]的研究结果显示，彩色多普勒能显示肿块内部结构及血流情况，脉冲多普勒显示血流高速、阻力高、宽频带，部分逆向频谱。
1.2.2 CT 冯浩等[6]研究结果显示，CT诊断甲状腺癌的符合率达到92.5%。国外有研究认为甲状腺恶性病变多边缘强化，而良性病变多不均匀强化[7]。罗德红等[8]研究认为，当肿块中显示颗粒状的钙化点时，应考虑甲状腺癌的可能。
1.2.3 核素显像 核医学对患者安全、无创伤，能以分子水平在体外定量地、动态地观察人体内部的生化代谢、生理功能和疾病引起的早期、细微、局部的变化，提供了其他医学新技术所不能替代的简便、准确的诊断方法。普通的核素扫描不能明确诊断甲状腺的良恶性，临床上常常通过静脉注射亲瘤显像剂做进一步的检查。
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1.3 实验室检查
1.3.1 肿瘤特异性生长因子(TSGF) TSGF是一种新型的肿瘤标志物，可以促进肿瘤毛细血管的增生，肿瘤的早期在血清中明显升高。血清TSGF水平的升高可以较临床症状早3~6个月[9]，因此是早期检测的指标之一。孟彦等[10]对甲状腺癌患者血清TSGF进行检测，结果发现TSGF与甲状腺癌的发生发展均有一定关系。
1.3.2 癌胚抗原(CEA) CEA是非特性肿瘤相关抗原，有报道甲状腺癌约有50%患者的CEA升高。李英淑等[11]对22例甲状腺癌患者进行CEA检验，结果发现54.5%患者的CEA呈阳性，而5例良性患者均为阴性，说明CEA对诊断甲状腺疾病的良恶性有一定的辅助价值。
1.4 免疫组织化学法
免疫组织化学法具有特异性强、敏感度高的优点，成为生物学和医学众多学科的重要研究手段。
, 百拇医药
1.4.1 p27 p27是细胞周期素依赖性激酶抑制剂的一种，具有抑制细胞增殖、促进细胞凋亡的作用。赵秀利等[12]通过免疫组化法对甲状腺癌组织中p27进行检测，发现p27在甲状腺癌组织中的表达率为37.21%，低于甲状腺腺瘤的表达和正常甲状腺组织的表达，且p27在乳头状癌的表达率高达48.94%，高于其他类型。
1.4.2 金属蛋白酶解离素9(ADAM9) ADAM9属于金属蛋白酶解离素的一种，与肿瘤细胞的侵袭和转移有关。赵希学等[13]对分化型甲状腺癌ADAM9的表达进行检测，结果显示ADAM9在分化型甲状腺癌中的表达率为64.3%，其中伴有淋巴结转移者中的表达高达80.0%，显著高于不伴淋巴结转移的患者，而在累及或超出甲状腺被膜中的表达达到了100.0%。证实ADAM9与甲状腺癌的侵袭和转移有关。
1.4.3 其他分子标记物 p14ARF是抑癌基因INK4a-ARF编码的蛋白之一，有学者研究结果p14ARF表达的缺失与甲状腺癌的发生有密切关系[14]。nm23编码的蛋白与二磷酸核苷酸激酶(NDPK)具有同源性，具有NDPK的功能，有学者认为nm23在甲状腺癌中的表达与肿瘤的复发和转移有关[15]。
, 百拇医药
2 甲状腺癌的治疗
2.1 外科治疗
手术治疗仍然是治疗甲状腺癌的主要治疗方法，但是否进行淋巴结清扫及清扫范围在临床上存在分歧。马宏岩等[16]研究认为，术前采用亚甲蓝在甲状腺结节内或腺体内注射，术中根据淋巴结的染色来决定淋巴结的清扫范围以提高清扫的准确性。
2.2 131I治疗
自1946年131I用于甲状腺癌的治疗并获得成功至今已经有60多年，具有丰富的临床经验。临床应用过程中发现诸多因素对131I治疗甲状腺癌的疗效具有一定的影响。甲状腺过氧化物酶(TPO)基因的表达可以抑制细胞内碘离子流出。有研究显示Li+能够延长131I在细胞内的滞留时间。
2.3 化学疗法
近年来分子靶向性化疗成为治疗甲状腺未分化癌的新治疗方向。关于核因子-κB(NF-κB)抑制剂联合紫杉醇治疗甲状腺癌的报道层出不穷。NF-κB抑制剂与紫衫醇联合使用可以抑制未分化甲状腺癌细胞对紫衫醇的耐药性，提高紫杉醇的疗效。张富海等[17]对接种未分化甲状腺癌细胞的大鼠采用NF-κB抑制剂联合紫杉醇的方法进行化疗，显示两者联合使用可以更有效地抑制细胞增殖，具有协同效应。, 百拇医药(于颖娟)
[关键词] 甲状腺癌；病理诊断；影像学；核医学；外科治疗；靶向治疗
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)18-0018-02
美国国家癌症中心的研究结果显示，1985～2005年非西班牙裔的白种女性甲状腺乳头状癌的发病率增加了1倍，而其他种族的女性患者也增加了20%～50%[1]。目前，甲状腺癌已是女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。随着科学技术的发展，用于甲状腺癌诊断和治疗的方法也越来越多。本文就甲状腺癌的诊断和治疗进展综述如下。
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1 甲状腺癌的诊断
1.1 病理诊断
1.1.1 术前细针穿刺活检 术前细针穿刺细胞学检查(FNAC)具有创伤小、快捷、准确的优点。有文献报道，细针穿刺细胞学检查的符合率达到了96.7%[2]，结合免疫化学细胞计数，可以使敏感性达到100%[3]。
1.1.2 术中冷冻切片病理检查 冷冻切片是确诊甲状腺癌的可靠方法，随着高档冷冻制片机的使用，其制作出来的冷冻切片质量高、染色好，能够辨认乳头状结构及毛玻璃样核，部分可观察到砂粒体、钙化灶或磷化灶。
1.1.3 术后组织病理学检查 组织病理学是确诊甲状腺病变良性和恶性的金标准。乳头状癌一般有乳头状结构，可见毛玻璃核；滤泡癌可伴有出血、坏死及囊性变；髓样癌可见条索状结构，浸润性生长，可见玻璃样变性或淀粉样变性，癌组织挤压周围正常甲状腺组织。
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1.2 影像学检查
1.2.1 超声 方少兵等[4]研究结果显示，高频超声表现为实行肿块呈低回声或无回声，内可见沙粒状钙化，彩色多普勒显示肿块内血流阻力增加，提示肿块内血流丰富。乌丽亚提等[5]的研究结果显示，彩色多普勒能显示肿块内部结构及血流情况，脉冲多普勒显示血流高速、阻力高、宽频带，部分逆向频谱。
1.2.2 CT 冯浩等[6]研究结果显示，CT诊断甲状腺癌的符合率达到92.5%。国外有研究认为甲状腺恶性病变多边缘强化，而良性病变多不均匀强化[7]。罗德红等[8]研究认为，当肿块中显示颗粒状的钙化点时，应考虑甲状腺癌的可能。
1.2.3 核素显像 核医学对患者安全、无创伤，能以分子水平在体外定量地、动态地观察人体内部的生化代谢、生理功能和疾病引起的早期、细微、局部的变化，提供了其他医学新技术所不能替代的简便、准确的诊断方法。普通的核素扫描不能明确诊断甲状腺的良恶性，临床上常常通过静脉注射亲瘤显像剂做进一步的检查。
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1.3 实验室检查
1.3.1 肿瘤特异性生长因子(TSGF) TSGF是一种新型的肿瘤标志物，可以促进肿瘤毛细血管的增生，肿瘤的早期在血清中明显升高。血清TSGF水平的升高可以较临床症状早3~6个月[9]，因此是早期检测的指标之一。孟彦等[10]对甲状腺癌患者血清TSGF进行检测，结果发现TSGF与甲状腺癌的发生发展均有一定关系。
1.3.2 癌胚抗原(CEA) CEA是非特性肿瘤相关抗原，有报道甲状腺癌约有50%患者的CEA升高。李英淑等[11]对22例甲状腺癌患者进行CEA检验，结果发现54.5%患者的CEA呈阳性，而5例良性患者均为阴性，说明CEA对诊断甲状腺疾病的良恶性有一定的辅助价值。
1.4 免疫组织化学法
免疫组织化学法具有特异性强、敏感度高的优点，成为生物学和医学众多学科的重要研究手段。
, 百拇医药
1.4.1 p27 p27是细胞周期素依赖性激酶抑制剂的一种，具有抑制细胞增殖、促进细胞凋亡的作用。赵秀利等[12]通过免疫组化法对甲状腺癌组织中p27进行检测，发现p27在甲状腺癌组织中的表达率为37.21%，低于甲状腺腺瘤的表达和正常甲状腺组织的表达，且p27在乳头状癌的表达率高达48.94%，高于其他类型。
1.4.2 金属蛋白酶解离素9(ADAM9) ADAM9属于金属蛋白酶解离素的一种，与肿瘤细胞的侵袭和转移有关。赵希学等[13]对分化型甲状腺癌ADAM9的表达进行检测，结果显示ADAM9在分化型甲状腺癌中的表达率为64.3%，其中伴有淋巴结转移者中的表达高达80.0%，显著高于不伴淋巴结转移的患者，而在累及或超出甲状腺被膜中的表达达到了100.0%。证实ADAM9与甲状腺癌的侵袭和转移有关。
1.4.3 其他分子标记物 p14ARF是抑癌基因INK4a-ARF编码的蛋白之一，有学者研究结果p14ARF表达的缺失与甲状腺癌的发生有密切关系[14]。nm23编码的蛋白与二磷酸核苷酸激酶(NDPK)具有同源性，具有NDPK的功能，有学者认为nm23在甲状腺癌中的表达与肿瘤的复发和转移有关[15]。
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2 甲状腺癌的治疗
2.1 外科治疗
手术治疗仍然是治疗甲状腺癌的主要治疗方法，但是否进行淋巴结清扫及清扫范围在临床上存在分歧。马宏岩等[16]研究认为，术前采用亚甲蓝在甲状腺结节内或腺体内注射，术中根据淋巴结的染色来决定淋巴结的清扫范围以提高清扫的准确性。
2.2 131I治疗
自1946年131I用于甲状腺癌的治疗并获得成功至今已经有60多年，具有丰富的临床经验。临床应用过程中发现诸多因素对131I治疗甲状腺癌的疗效具有一定的影响。甲状腺过氧化物酶(TPO)基因的表达可以抑制细胞内碘离子流出。有研究显示Li+能够延长131I在细胞内的滞留时间。
2.3 化学疗法
近年来分子靶向性化疗成为治疗甲状腺未分化癌的新治疗方向。关于核因子-κB(NF-κB)抑制剂联合紫杉醇治疗甲状腺癌的报道层出不穷。NF-κB抑制剂与紫衫醇联合使用可以抑制未分化甲状腺癌细胞对紫衫醇的耐药性，提高紫杉醇的疗效。张富海等[17]对接种未分化甲状腺癌细胞的大鼠采用NF-κB抑制剂联合紫杉醇的方法进行化疗，显示两者联合使用可以更有效地抑制细胞增殖，具有协同效应。, 百拇医药(于颖娟)