双重抗血小板治疗高龄三支病变1例
[摘要] 目的 探寻针对高龄三支病变患者的高负荷剂量氯吡格雷(波立维)获益情况的研究。 方法 高龄三支病变的双重抗血小板治疗。 结果 患者住院15 d后出院继续服用双重抗血小板药物、调脂、降压、预防左室重构、降糖等治疗。1个月随访强化治疗后偶有心绞痛发作，3个月随访心绞痛很少发作，目前已经随访半年，患者一般状况较好，偶有心绞痛发作，但时间很短，含化硝酸甘油可以很快缓解。 结论 高负荷剂量氯吡格雷治疗高龄三支病变患者有益。[关键词] 三支病变；双重抗血小板；高负荷剂量[中图分类号] R541.4
[文献标识码] B
[文章编号] 1673—9701(2012)23—0114—02急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者死亡和再发心血管事件的风险降低是多种药物规范化应用的结果，有大量循征医学的证据，急性期给予氯吡格雷300 mg负荷冲击剂量能显著降低心血管事件的发生[1]。抗栓、抗凝治疗起着尤为重要的作用。氯吡格雷+ASA双重治疗，可以显著降低患者死亡风险和再发心血管事件的风险，且不增加出血。1 资料与方法1.1 病例资料患者，男，79 岁，2011年9月5日以“发作性胸痛2个月，加重5 d”为主诉入院。2个月前，劳累后出现胸痛，阵发性，伴心慌、出汗及颈部紧缩感，休息后持续约5 min自行缓解。在安阳市某医院住院半月后好转出院。近5 d来胸痛发作频繁，每次发作约10 min。30 min前患者再次出现胸痛，持续不缓解，急诊来我院。高血压病史20年，长期口服“氨氯地平片”、“美托洛尔片”降压治疗，未监测血压变化。发现2型糖尿病8年，口服“格列吡嗪片5 mg tid”、“阿卡波糖50 mg tid”，未监测血糖变化。吸烟50余年，20支/d，已戒2年。查体：T：36.4℃，P：118次/min，R：20次/min，BP：130/90 mm Hg。一般状况可以，自主体位，颈静脉没有怒张，双肺呼吸音清，没有发现干湿啰音，心率120次/min，心律齐，没有发现杂音及心包摩擦音，肝脾无，双下肢无水肿 。患者心梗前、入院即刻及入院15 min后心电图如图1、图2、图3。入院后急查CK 116.9 U/L，CK—MB 36 U/L；尿素氮 5.9 mmol/L；肌酐 88 μmol/L；葡萄糖 11.67 mmol/L；aTnI 0.32 ng/mL，肌红蛋白153.8 μg/L。入院后第一天查BNP 456 pg/mL， CK 569.8 U/L， CK—MB 121U/L， aTnI 2.3 ng/mL。入院诊断：“①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高性心肌梗死，陈旧性前间壁心肌梗死；②高血压病3级极高危；③2型糖尿病。”1.2 诊疗方法急诊予吗啡3 mg静脉注射，阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、琥珀酸美托洛尔 23.75 mg、阿托伐他汀 20 mg口服，静脉滴注硝酸甘油。入院后给予抗血小板、抗凝、降糖、降压、调脂等治疗。常规治疗包括：硝酸异山梨酯10 mg，tid；阿司匹林100 mg，qd；氯吡格雷 75 mg，qd；琥珀酸美托洛尔 23.75 mg，qd；卡托普利 12.5 mg，qd；阿托伐他汀20 mg，qd；低分子肝素钠6 000 IU 皮下注射，q 12 h。”口服降糖药物改为胰岛素应用。入院后第三天，患者血压在(90～100)/(70～80)mmHg波动，心率在(70～90)次/min波动，胸闷发作1次。给患者加用地尔硫卓15 mg，tid。卡托普利减至6.25 mg，bid。琥珀酸美托洛尔加量至47.5 mg，qd。经治疗病情好转，患者无胸闷、胸痛发作，心肺听诊无异常，10 d后行冠状动脉造影，显示三支弥漫病变，前降支近中段闭塞和右冠后降支闭塞。1.3 预后及随访患者住院15 d后出院继续服用双重抗血小板药物、调脂、降压、预防左室重构、降糖等治疗。1个月随访强化治疗后偶有心绞痛发作，3个月随访心绞痛很少发作，目前已经随访半年，患者一般状况较好，偶有心绞痛发作，但时间很短，含化硝酸甘油可以很快缓解。2 讨论治疗方案选择PCI、CABG和药物治疗。该患者是否急诊PCI？该患者是否静脉溶栓？为何选择抗凝、抗栓治疗？内科和外科都不能手术的患者怎么办？患者入院时心电图显示存在AVR导联ST段抬高，其余导联ST段压低，高度提示此次心梗血管为左主干或三支病变。患者高血压病20余年，糖尿病8年，血压、血糖控制不理想，吸烟50余年，20支/d，推测患者冠脉病变可能为左主干+三支病变，弥漫性狭窄[2，3]。加之患者高龄，所以没有选择急诊PCI。患者为非ST段抬高的心肌梗死，不适合静脉溶栓治疗，故选择抗凝、抗栓治疗。入院时经GRACE评分，住院期间死亡率为28%，6个月时死亡率为40%。住院期间GRACE评分死亡或心肌梗死率为30%，6个月时死亡或心肌梗死率50%。出院时GRACE评分为死亡率3%，死亡或心肌梗死率为4%。患者入院时心电图显示存在ST—T压低，GRACE评分显示住院期间心肌梗死或死亡发生率为30%，属于极高危患者。经过治疗后好转，心电图显示ST段压低已恢复，心肌酶谱正常，此时GRACE评分显示为6个月时死亡率3%，死亡或心肌梗死发生率为4%，经6个月随访，患者未再有急性冠脉综合征发作，仅有心绞痛发作，并可以药物控制。现有研究已经显示[4，5]，阿司匹林并不是剂量越大抗血小板效果就越好，目前研究也证明300 mg阿司匹林与100 mg阿司匹林每天1次口服相对于ACS患者并没有降低死亡率。2007年NSTE—ACS指南中，如无禁忌，所有患者立即服用阿司匹林，起始负荷剂量160～325 mg，长期75～100 mg。单用阿司匹林存在治疗局限[6]：①增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率。②约8%～38%的患者存在阿司匹林抵抗，急性期单纯应用阿司匹林抗血小板作用较弱。波立维+ASA双重治疗，可以显著降低患者死亡风险和再发心血管事件的风险，且不增加出血，并且得到2007年NSTE—ACS指南明确推荐，证据为IA类。CURE研究发现，波立维300 mg负荷剂量治疗24 h即可显著降低缺血性事件发生率达34%。ALBION研究发现，高负荷剂量氯吡格雷(波立维)起效更快。NCEP ATPⅢ：ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者，所有因ACS住院患者都应考虑进行强化他汀治疗，尽早使用他汀。加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组，入院后24 h内血脂检测结果应立即启动他汀治疗[7]。循证证实，对于ACS患者他汀序贯治疗策略可显著改善患者预后。对于不需要PCI治疗的患者，ACS患者他汀序贯治疗策略建议入院立即启动他汀(阿托伐他汀80 mg)，维持他汀强化治疗(阿托伐他汀40 mg/d)，及出院带药(前1个月阿托伐他汀40 mg，之后长期维持阿托伐他汀20 mg/d)。他汀短期获益的机制与其多效性有关，包括其降脂之外的改善内皮功能、抗炎、抗凝及稳定斑块等作用。依诺肝素是唯一被列入ESC和ACC/AHA指南的LMWH。抗凝治疗是ACS药物治疗的重要治疗策略。所有ACS患者，如无禁忌应当给予抗凝治疗5～7 d。不论患者介入与否，依诺肝素降低死亡/再梗相对风险19%。对于ACS患者，β受体阻滞剂的应用口服24 h内开始，(ⅠA)。β受体阻滞剂的应用：静脉应用、高危以及进行性静息痛，合并心动过速或高血压者(Ⅱa，B)。AMI无禁忌证者，必须使用且易早期应用ACEI。ACEI能够抑制循环和组织中的RAS系统活性，起到扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能作用，能够有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰发生，从而改善AMI患者的预后[8]。对于内科和外科都不能手术治疗的患者，一定要强化抗血小板治疗、控制血压/血糖、强化他汀等治疗。此类患者最好长期双重抗血小板治疗。ACS患者死亡和再发心血管事件的风险降低是多种药物的规范化应用结果，有大量的循征医学证据，在急性期给予氯吡格雷300 mg负荷冲击剂量能显著降低心血管事件的发生。抗栓、抗凝治疗起着尤为重要的作用。[参考文献][1] RaiarI AJ，Gao YL，Raine CS，et al. A pathogenic role forγδT cells in relapsing—remitting experimental allergic encephalomyelitis in the SJL mouse[J]. J lmmuno1，1996，157(2)：941—949.[2] 王克强，侯彦强，李雁. 一种简单快速扩增和获取外周血γδT细胞的方法[J]. 中国实验血液学杂志，2004，12(3)：372.[3] 金伯泉. 细胞和分子免疫学[M]. 北京：科学出版社，2001：420—424.[4] Hayday AC. γδT cells：a right time and right place for a conserved third way of protection[J]. Annu Rev lmmunol，2000，18：975—1026.[5] Mosley RL，Klein JR. A rapid method for isolating murine intestine intraepithelial lymphocytes with high yield and purity[J]. J Immunol Methods，1992，156(1)：19—26.[6] Karabulut H，Toraman F，Evrenkaya S，et al. Clopidogrel does not increase bleeding and allogenic blood transfusion in coronary artery surgery[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2004，25(3)：419—423.[7] Muller I，Massberg S，Zierhut W，et al. Effects of aspirin and clopidogrel versus oral anticoagulation on platelet function and on coagulation in patients with nonvalvular atrial fibrillation(CLAFIB)[J]. Pathophysiol Haemost Thromb，2002，32(1)：16—24.[8] Patrono C，Coller B， FitzGerald GA，et al. Platelet—active drugs：the relationships among dose，effectiveness，and side effects：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J]. Chest，2004，126(3 Suppl)：234S—264S.(收稿日期：2012—05—28), 百拇医药(王东方)
[文献标识码] B
[文章编号] 1673—9701(2012)23—0114—02急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者死亡和再发心血管事件的风险降低是多种药物规范化应用的结果，有大量循征医学的证据，急性期给予氯吡格雷300 mg负荷冲击剂量能显著降低心血管事件的发生[1]。抗栓、抗凝治疗起着尤为重要的作用。氯吡格雷+ASA双重治疗，可以显著降低患者死亡风险和再发心血管事件的风险，且不增加出血。1 资料与方法1.1 病例资料患者，男，79 岁，2011年9月5日以“发作性胸痛2个月，加重5 d”为主诉入院。2个月前，劳累后出现胸痛，阵发性，伴心慌、出汗及颈部紧缩感，休息后持续约5 min自行缓解。在安阳市某医院住院半月后好转出院。近5 d来胸痛发作频繁，每次发作约10 min。30 min前患者再次出现胸痛，持续不缓解，急诊来我院。高血压病史20年，长期口服“氨氯地平片”、“美托洛尔片”降压治疗，未监测血压变化。发现2型糖尿病8年，口服“格列吡嗪片5 mg tid”、“阿卡波糖50 mg tid”，未监测血糖变化。吸烟50余年，20支/d，已戒2年。查体：T：36.4℃，P：118次/min，R：20次/min，BP：130/90 mm Hg。一般状况可以，自主体位，颈静脉没有怒张，双肺呼吸音清，没有发现干湿啰音，心率120次/min，心律齐，没有发现杂音及心包摩擦音，肝脾无，双下肢无水肿 。患者心梗前、入院即刻及入院15 min后心电图如图1、图2、图3。入院后急查CK 116.9 U/L，CK—MB 36 U/L；尿素氮 5.9 mmol/L；肌酐 88 μmol/L；葡萄糖 11.67 mmol/L；aTnI 0.32 ng/mL，肌红蛋白153.8 μg/L。入院后第一天查BNP 456 pg/mL， CK 569.8 U/L， CK—MB 121U/L， aTnI 2.3 ng/mL。入院诊断：“①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高性心肌梗死，陈旧性前间壁心肌梗死；②高血压病3级极高危；③2型糖尿病。”1.2 诊疗方法急诊予吗啡3 mg静脉注射，阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、琥珀酸美托洛尔 23.75 mg、阿托伐他汀 20 mg口服，静脉滴注硝酸甘油。入院后给予抗血小板、抗凝、降糖、降压、调脂等治疗。常规治疗包括：硝酸异山梨酯10 mg，tid；阿司匹林100 mg，qd；氯吡格雷 75 mg，qd；琥珀酸美托洛尔 23.75 mg，qd；卡托普利 12.5 mg，qd；阿托伐他汀20 mg，qd；低分子肝素钠6 000 IU 皮下注射，q 12 h。”口服降糖药物改为胰岛素应用。入院后第三天，患者血压在(90～100)/(70～80)mmHg波动，心率在(70～90)次/min波动，胸闷发作1次。给患者加用地尔硫卓15 mg，tid。卡托普利减至6.25 mg，bid。琥珀酸美托洛尔加量至47.5 mg，qd。经治疗病情好转，患者无胸闷、胸痛发作，心肺听诊无异常，10 d后行冠状动脉造影，显示三支弥漫病变，前降支近中段闭塞和右冠后降支闭塞。1.3 预后及随访患者住院15 d后出院继续服用双重抗血小板药物、调脂、降压、预防左室重构、降糖等治疗。1个月随访强化治疗后偶有心绞痛发作，3个月随访心绞痛很少发作，目前已经随访半年，患者一般状况较好，偶有心绞痛发作，但时间很短，含化硝酸甘油可以很快缓解。2 讨论治疗方案选择PCI、CABG和药物治疗。该患者是否急诊PCI？该患者是否静脉溶栓？为何选择抗凝、抗栓治疗？内科和外科都不能手术的患者怎么办？患者入院时心电图显示存在AVR导联ST段抬高，其余导联ST段压低，高度提示此次心梗血管为左主干或三支病变。患者高血压病20余年，糖尿病8年，血压、血糖控制不理想，吸烟50余年，20支/d，推测患者冠脉病变可能为左主干+三支病变，弥漫性狭窄[2，3]。加之患者高龄，所以没有选择急诊PCI。患者为非ST段抬高的心肌梗死，不适合静脉溶栓治疗，故选择抗凝、抗栓治疗。入院时经GRACE评分，住院期间死亡率为28%，6个月时死亡率为40%。住院期间GRACE评分死亡或心肌梗死率为30%，6个月时死亡或心肌梗死率50%。出院时GRACE评分为死亡率3%，死亡或心肌梗死率为4%。患者入院时心电图显示存在ST—T压低，GRACE评分显示住院期间心肌梗死或死亡发生率为30%，属于极高危患者。经过治疗后好转，心电图显示ST段压低已恢复，心肌酶谱正常，此时GRACE评分显示为6个月时死亡率3%，死亡或心肌梗死发生率为4%，经6个月随访，患者未再有急性冠脉综合征发作，仅有心绞痛发作，并可以药物控制。现有研究已经显示[4，5]，阿司匹林并不是剂量越大抗血小板效果就越好，目前研究也证明300 mg阿司匹林与100 mg阿司匹林每天1次口服相对于ACS患者并没有降低死亡率。2007年NSTE—ACS指南中，如无禁忌，所有患者立即服用阿司匹林，起始负荷剂量160～325 mg，长期75～100 mg。单用阿司匹林存在治疗局限[6]：①增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率。②约8%～38%的患者存在阿司匹林抵抗，急性期单纯应用阿司匹林抗血小板作用较弱。波立维+ASA双重治疗，可以显著降低患者死亡风险和再发心血管事件的风险，且不增加出血，并且得到2007年NSTE—ACS指南明确推荐，证据为IA类。CURE研究发现，波立维300 mg负荷剂量治疗24 h即可显著降低缺血性事件发生率达34%。ALBION研究发现，高负荷剂量氯吡格雷(波立维)起效更快。NCEP ATPⅢ：ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者，所有因ACS住院患者都应考虑进行强化他汀治疗，尽早使用他汀。加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组，入院后24 h内血脂检测结果应立即启动他汀治疗[7]。循证证实，对于ACS患者他汀序贯治疗策略可显著改善患者预后。对于不需要PCI治疗的患者，ACS患者他汀序贯治疗策略建议入院立即启动他汀(阿托伐他汀80 mg)，维持他汀强化治疗(阿托伐他汀40 mg/d)，及出院带药(前1个月阿托伐他汀40 mg，之后长期维持阿托伐他汀20 mg/d)。他汀短期获益的机制与其多效性有关，包括其降脂之外的改善内皮功能、抗炎、抗凝及稳定斑块等作用。依诺肝素是唯一被列入ESC和ACC/AHA指南的LMWH。抗凝治疗是ACS药物治疗的重要治疗策略。所有ACS患者，如无禁忌应当给予抗凝治疗5～7 d。不论患者介入与否，依诺肝素降低死亡/再梗相对风险19%。对于ACS患者，β受体阻滞剂的应用口服24 h内开始，(ⅠA)。β受体阻滞剂的应用：静脉应用、高危以及进行性静息痛，合并心动过速或高血压者(Ⅱa，B)。AMI无禁忌证者，必须使用且易早期应用ACEI。ACEI能够抑制循环和组织中的RAS系统活性，起到扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能作用，能够有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰发生，从而改善AMI患者的预后[8]。对于内科和外科都不能手术治疗的患者，一定要强化抗血小板治疗、控制血压/血糖、强化他汀等治疗。此类患者最好长期双重抗血小板治疗。ACS患者死亡和再发心血管事件的风险降低是多种药物的规范化应用结果，有大量的循征医学证据，在急性期给予氯吡格雷300 mg负荷冲击剂量能显著降低心血管事件的发生。抗栓、抗凝治疗起着尤为重要的作用。[参考文献][1] RaiarI AJ，Gao YL，Raine CS，et al. A pathogenic role forγδT cells in relapsing—remitting experimental allergic encephalomyelitis in the SJL mouse[J]. J lmmuno1，1996，157(2)：941—949.[2] 王克强，侯彦强，李雁. 一种简单快速扩增和获取外周血γδT细胞的方法[J]. 中国实验血液学杂志，2004，12(3)：372.[3] 金伯泉. 细胞和分子免疫学[M]. 北京：科学出版社，2001：420—424.[4] Hayday AC. γδT cells：a right time and right place for a conserved third way of protection[J]. Annu Rev lmmunol，2000，18：975—1026.[5] Mosley RL，Klein JR. A rapid method for isolating murine intestine intraepithelial lymphocytes with high yield and purity[J]. J Immunol Methods，1992，156(1)：19—26.[6] Karabulut H，Toraman F，Evrenkaya S，et al. Clopidogrel does not increase bleeding and allogenic blood transfusion in coronary artery surgery[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2004，25(3)：419—423.[7] Muller I，Massberg S，Zierhut W，et al. Effects of aspirin and clopidogrel versus oral anticoagulation on platelet function and on coagulation in patients with nonvalvular atrial fibrillation(CLAFIB)[J]. Pathophysiol Haemost Thromb，2002，32(1)：16—24.[8] Patrono C，Coller B， FitzGerald GA，et al. Platelet—active drugs：the relationships among dose，effectiveness，and side effects：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J]. Chest，2004，126(3 Suppl)：234S—264S.(收稿日期：2012—05—28), 百拇医药(王东方)