脓毒症患者死亡的危险因素分析(2)
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参见附件。
收集患者详细个人信息、诊断、生命体征指标、实验室检查指标、原发病、原发感染部位、基础疾病、APACHEⅡ评分、MODS及28 d预后等资料。
1.5 统计学处理
数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料以相对数描述，采用χ2 检验，计量资料以均数±标准差描述，采用t检验或秩和检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析并采用ROC曲线分析其评估预后的价值。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 脓毒症患者死亡率
152例脓毒症患者，其中脓毒症78例，严重脓毒症43例，脓毒性休克31例，28 d死亡47例，死亡率为30.26%，其中脓毒症11例(14.10%)，严重脓毒症16例(37.21%)，脓毒性休克20例(64.52%)，死亡率之间差异有统计学意义(χ2=12.834，P < 0.01)。脓毒症死亡患者原发感染部位为下呼吸道21例(45.65%)，消化道10例(21.74%)，皮肤软组织6例(13.04%)，泌尿道4例(8.70%)，烧伤或外伤创口3例(6.52%)，其他3例(6.52%)，差异有统计学意义(χ2=10.743，P < 0.01)。脓毒症死亡患者病原菌标本送检，检出菌株112株，阳性率为73.37%，革兰阳性菌23例(20.54%)，革兰阴性菌79例(70.54%)，真菌10例(8.93%)。
2.2 脓毒症患者死亡相关因素分析
比较死亡患者和存活患者各项指标，结果可见，两组年龄、APACHEⅡ、急性肾功能衰竭、MODS、合并慢性病、意识障碍、平均动脉压、血肌酐、血糖及电解质紊乱差异有统计学意义(P均<0.05)，两组性别比、病程、白细胞计数、血钾、血钠差异无统计学意义(P > 0.05)
2.3 脓毒症患者死亡多因素分析
将与脓毒症患者死亡有统计学意义的相关因素引入多因素Logistic回归分析表明，年龄、APACHEⅡ、严重脓毒症、脓毒性休克、急性肾功能衰竭、MODS、合并慢性病、血肌酐与脓毒症死亡存在密切相关性(P < 0.05)，各变量OR依次为脓毒性休克、严重脓毒症、急性肾功能衰竭、MODS、APACHEⅡ、年龄、血肌酐，均为脓毒症患者死亡的独立危险因素，见表2。
2.4 APACHEⅡ、年龄和血肌酐的ROC曲线
采用ROC曲线对以APACHEⅡ、年龄、血肌酐作为变量评价脓毒症患者死亡进行分析，结果三者曲线下面积分别为0.793(95%CI为0.563～0.826)、0.689(95%CI为0.463～0.756)、0.657(95%CI为0.423～0.739)，均有统计学意义(P < 0.05)；当APACHEⅡ为22.54分，评估预后的敏感度和特异性分别为0.676和0.764；当年龄为74.84岁， 评估预后的敏感度和特异性分别为0.563和0.665；当血肌酐为296.75评估预后的敏感度和特异性分别为0.512和0.623
3 讨论
脓毒症是临床急诊、ICU等重症科室患者主要的死亡原因。病情进展急骤，可迅速发展为MODS而导致死亡，因此患者入院后的早期判断和干预对脓毒症的救治至关重要。应及时根据国际脓毒症会议提供的集束化方案进行治疗，目前早期进行肾替代治疗也被认为具有降低死亡率的作用。同时在入院24 h内应对患者病情进行APACHEⅡ评分，以客观掌握患者的病情程度。APACHEⅡ是被普遍用于ICU患者评估的一种具有权威的评价系统[6]。
本研究结果显示，152例患者28 d死亡率为30.26%，其中以脓毒性休克患者最多，下呼吸道是引起脓毒症最主要的原发感染部位，并以革兰阴性菌感染为主，此结果与国内其他研究相似。本研究收集患者详细的临床资料，对比死亡患者和存活患者相关指标的差异显示，两组患者年龄、APACHEⅡ、急性肾功能衰竭、MODS、合并慢性病、意识障碍、平均动脉压、血肌酐、血糖及电解质紊乱结果差异均具有显著性，说明脓毒症患者死亡不仅与病情严重程度有关，还与多种复杂因素密切相关。提示临床应对高龄、高APACHEⅡ、多并发症尤其是并发急性肾功能衰竭、合并慢性病、存在意识障碍、平均动脉血压偏低、高血肌酐、高血糖及存在电解质紊乱的患者加强干预和监护力度，稳定患者生命体征，以延缓病情进展。一旦进展为严重脓毒症、脓毒症休克及MODS则死亡率将迅速上升。
多因素Logistic回归分析结果显示，脓毒性休克、严重脓毒症、急性肾功能衰竭、MODS、APACHEⅡ、年龄、血肌酐是脓毒症患者死亡的独立危险因素。其中脓毒性休克、严重脓毒症、急性肾功能衰竭、MODS的患者死亡OR分别为17.297、12.936、9.893、4.934，表明作为病情进展的不同阶段对患者死亡都具有独立的显著危险性。早期对脓毒症的控制失力，导致病情的进展将显著推高并发症的发生风险，出现多脏器功能衰竭，其中肾脏功能在脓毒症早期则存在损害，并加剧患者全身情况的恶化，而目前多项研究发现，早期连续性血液透析可有助于降低由于肾脏失能造成的内毒素对全身的毒性作用，缓解病情 ......
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