预激综合征合并阵发性快速型心房颤动1例
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[摘要] 预激综合征合并阵发性快速型心房颤动是严重的心律失常，部分患者可诱发室性心动过速或心室颤动。
[关键词] 预激综合征；阵发性快速型心房颤动；心电图；诊断
[中图分类号] R541.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701(2012)24—0132—01
本文现将我院1例预激综合征合并阵发性快速型心房颤动的心电图资料总结分析，并报道如下。
1 病例资料
患者男性，40岁，因突发胸闷、心悸伴头晕1 h来我院急诊。既往有类似发作史，每次发作持续时间不等，与活动及情绪激动无关，一般能自行缓解，无吸烟、酗酒史，无器质性心脏病史。体检：神志清楚，T37.2℃，R28次/min，BP 10/8 kPa，一般情况尚可，双肺呼吸清，心界不大，心率186 bpm，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。实验室检查血电解质无异常，超声心动图检查未发现心脏结构异常。急查心电图(图1)示：P波消失，R—R间距绝对不等，为0.24～0.56 s，最长R—R间距超过2倍之短R—R间距，QRS波群宽大畸形，宽窄不一，QRS波群起始部粗钝，振幅高低略不等，心室率约为186 bpm。V1导联呈rsr’型，主波向下，I、aVL、V2～V6导联呈R型，心电轴左偏。心电图诊断：考虑B型预激综合征合并快速型心房颤动。经治疗后复查心电图(图2)：窦性P波，P—R间期缩短为0.09 s，QRS QRS波群起始部粗钝见波，时限增宽为0.13 s，I、aVL、V3～V6导联的QRS主波向上，V1、V2导联的QRS主波向下；同步胸导联见提前出现宽大畸形的QRS波群，其前无P波，QRS形态与心律快时有区别。心电图诊断：B型预激综合征合并阵发性快速型心房颤动。
2 讨论
预激综合征在人群中的发生率为0.1%～3%，其中15%～30%合并心房颤动[1]，心房颤动的发生与旁道有一定关系，旁道合并心房颤动的发生率高，并发心房颤动显性旁道高于隐匿旁道，常找不到发生心房颤动的器质性心脏病证据。
预激综合征合并心房颤动的可能原因[2]：①室性期前收缩经旁路逆传心房，激动落入心房易颤期诱发心房颤动；②部分病人存在多条旁路，室性期前收缩沿多条旁路先后激动心房，激动进入心房易颤期诱发了心房颤动；③旁路折返产生AVRT，心率快时激动进入心房易颤期诱发了心房颤动。
预激综合征合并心房颤动时，心房激动可通过以下几种形式向心室传导[3]：①激动仅经旁路下传，QRS波明显增宽呈完全预激图形，易误诊为心房颤动合并完全性左束传导阻滞或阵发性室性心动过速。②激动仅经正常通路下传，心室立即开始快速除极，旁路继续缓慢除极被掩盖，QRS波表现为正常。室率过快时可有一定程度的迷走室内传导。③激动同时经旁路及正常通路下传，导致心室提前预激，产生QRS波起始部缓慢终末部正常的典型预激图形。④同一份图中以上三种形式可以交替出现，由于旁路传导速度快，故绝大多数激动经旁路下传。本例属于第4种传导方式，预激综合征合并心房颤动特征比较明确。
心电图特点[4、5]：房颤多呈阵发性，反复发作；心室率多呈极快速型，>180 bpm，因旁路能较正路更快速地将激动下传心室(旁路无递减传导，且有效不应期随心率加快而缩短)，QRS波群宽大畸形，具有多变性，其初始向量与向量方向相同，常可见粗钝。由于旁路下传与正路下传形成不同程度的心室融合波，使QRS波群形态多样，心室率越快，QRS波群增宽越明显。但注意应与下列心律失常相鉴别：①阵发性室上性心动过速合并室内差异性传导时，心室率一般规整，QRS时限一般≤0.12 s，V1呈三相波，多为右束支传导阻滞图形，而该患者R—R间距绝对不等不支持阵发性室上性心动过速合并室内差异性传导。②心房颤动伴室内差异性传导心室律绝对不规则，QRS波形易变大，时限一般为0.12～0.14 s，与时相有密切关系，V1多为完全性右束支阻滞图形，但也可呈左束支或不完全性双束支阻滞图形，V1多为三相波，少数双相波。心率减慢时宽QRS波群减少，传导出现符合长—短周期的规律。③室性心动过速的心室率相对规整，可见房室分离、室性融合波、心室夺获出现，胸导联QRS波形相似，多为单相性，平时心电图表现一般没有预激图形，故可排除。④心房颤动伴束支传导阻滞心室律绝对不规则，QRS波形易变小，一般与时相无关，呈一侧完全性束支阻滞图形，或不完全性双侧束支传导阻滞图形，心率慢时呈现束支阻滞图形，与此病例不符。⑤心房颤动伴室性心动过速心室律基本匀齐，QRS波形易变性小，较固定，多为单相。⑥预激综合征合并阵发性室上性心动过速心室律匀齐，QRS波形较固定，而此病例R—R间距绝对不等基本可排除。
预激伴发心房颤动的最主要问题是有发展为室颤的危险，如果旁路的不应期短，则从旁路下传的冲动使心室率极为快速，可导致血流动力学的紊乱而发展为室颤，危及生命[6]。房颤演变为室颤的一个重要可预测的指标是两个连续的预激搏动的最短R—R间期<250 ms预示患者处于高危状态，<180 ms极可能在短时间内发生室颤而猝死，应立即采取措施[7]。在应用抗心律失常药物之前，必须充分进行鉴别诊断。避免漏诊、误诊，同时最大限度降低猝死率，故心电图的正确识别非常重要，特别是发作时和发作后的心电图相结合。
[参考文献]
[1] 那开宪，余平. 阵发性室上性心动过速诊治新概念[J]. 世界急危重病医学杂志，2007，4(3)：1854—1858.
[2] 卢喜烈. 301临床心电图学[M]. 第2版. 北京：科学技术文献出版社，2010：943—944. ......
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