直肠癌手术合并输尿管损伤的原因分析及应对策略(2)
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1.3 随访方式
在患者治疗结束并出院后，我们对其进行随访，随访期为1年，随访方式包括信件、门诊就诊、电话等，记录每个患者输尿管损伤修复后的并发症发生情况，本研究所有患者均得到有效随访。
1.4 统计学分析
本研究采用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用率表示。组间构成比之间的比较采用χ2检验，双侧检验以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1直肠癌手术合并输尿管损伤的原因分析
本研究发现直肠癌手术合并输尿管损伤患者的原因主要有：大块钳夹、切断肠系膜下动脉或者在其左侧结扎肠系膜下静脉时误伤输尿管(原因A)，剪开乙状结肠双侧腹膜时误伤输尿管(原因B)，钳夹、切断直肠副韧带时误伤输尿管(原因C)，癌肿侵犯输尿管壁或者盆腔内广泛粘连，手术者剥离输尿管壁时误伤输尿管(原因D)。原因A、原因B、原因C、原因D的发生率不全相等(χ2=39.6049，P = 0.0000)，原因A的发生率显著高于原因B(χ2=14.1929，P = 0.0015)，原因B、原因C的发生率相比差异无统计学意义(χ2=0.0591，P =0.826 7)，原因C的发生率显著高于原因D(χ2=4.2850，P = 0.040 6)。具体结果见表1。
表1 直肠癌手术合并输尿管损伤的原因分析
2.2 输尿管损伤的治疗效果
将原因A、原因B、原因C、原因D所致的输尿管损伤患者分别定义为组A、组B、组C、组D，四组患者在随访期内的尿路狭窄发生率相比差异无统计学意义(χ2=0.407 5，P = 0.937 5)。具体结果见表2。
表2 四组患者尿路狭窄发生率的比较
3讨论
直肠癌手术过程中发生输尿管损伤的发生率<1%，但该并发症具有危害严重等特点，因此加强对输尿管损伤的防范意识就显得尤为重要[2，3]。在本研究中，我们分析54例直肠癌手术合并输尿管损伤患者的发生原因，结果可见：大块钳夹、切断肠系膜下动脉或者在其左侧结扎肠系膜下静脉时误伤输尿管最为常见；剪开乙状结肠双侧腹膜时误伤输尿管，钳夹、切断直肠副韧带时误伤输尿管次之；手术者剥离输尿管壁时误伤输尿管最少见。通过对上述原因的分析，我们提出了如下防治措施：①手术者应提高输尿管损伤的警惕性，对临床上怀疑输尿管损伤的患者，术后可进行必要检查以尽早确诊。②熟练掌握输尿管及其毗邻血管、器官的解剖关系。③在手术过程中注意精确细致的解剖操作，尽量避免大块组织的结扎以及钳夹。④在手术过程中出现大出血时，应沉着冷静，避免盲目使用钳夹止血。⑤在游离输尿管过程中，应避免损伤血管，避免输尿管缺血性坏死等并发症的发生。
直肠癌手术合并输尿管损伤有时难以确定，此时可对患者进行静脉肾盂造影检查，在X线下观察造影剂是否溢出泌尿系统，从而判断患者是否合并输尿管损伤[4]。在本研究中，我们对手术过程中发现的输尿管损伤患者给予静脉推注美蓝溶液，对手术后发现的输尿管损伤患者给予B超检查，亦取得较好的诊断效果。如果输尿管损伤的诊断一旦成立，应立即采取治疗措施，必要时请泌尿外科医师进行会诊，防止严重并发症的发生。输尿管损伤的治疗原则是恢复输尿管的连续性以及完整性，防止局部输尿管狭窄以及尿瘘的形成，同时尽可能地对患侧肾功能进行保护。Schraudenbach等[5]指出，在术中以及术后2 d内发生的输尿管损伤患者处理较为简单，及时修复或一期修复可取得较好的疗效；而超过2 d发现的输尿管损伤患者处理较为复杂，往往需要进行二期修复。值得临床注意的是，修复方式应根据输尿管损伤的原因确定，如结扎松解术、输尿管膀胱再植术、无创缝合术、端—端吻合术等[6]。此外，如果修复过程中，患者出现肾脏功能重度受损或者完全丧失功能可进行肾脏切除术。本研究所有患者经相关处理后，疗效满意，随访1年无尿路狭窄等并发症发生，由此可见直肠癌手术合并输尿管损伤的预后良好。
[参考文献]
[1] 郑镇木，罗湛斌，吴印爱，等. 直肠膀胱(子宫)襞在直肠癌手术中预防盆段输尿管损伤的临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志，2011，29(3)：361—362.
[2] Duldulao MP，Lee W，Le M，et al. Surgical complications and pathologic complete response after neoadjuvant chemoradiation in locally advanced rectal cancer[J]. Am Surg，2011，77(10)：1281—1285.
[3] 王晖，甘建琛，何彬，等.直肠癌手术合并输尿管损伤的原因与对策[J].中国医药，2010 ......
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