急性非ST段抬高型心梗并发心衰的临床特点分析(2)
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参见附件。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年9月～2011年12月住院NSTE—AMI患者69例，其中男42例，女27例，年龄59～82岁，平均65岁，有吸烟史36例，既往有高血压44例，有糖尿病16例，高尿酸血症28例，高胆固醇血症患者52例，心电图有avR ST段抬高19例，ST段下移≤0.1 mv 22例，ST下移>0.1 mv 47例；基线血糖升高(糖尿病患者除外)21例。
1.2 临床诊断
1.2.1 NSTE—AMI诊断 根据非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南标准进行临床诊断[2]：缺血性胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油无效；血清心肌酶升高及动态变化，CK—MB超过正常上限两倍以上；心电图无病理性Q波及ST段抬高，但可有下列改变：除avR导联外，任何一个或几个导联上J点后0.08 s的ST段压低1 mm 伴有或不伴有T波倒置， 在对应导联上无ST段抬高，持续超过24 h；同时排除早期复极综合征、急性心包炎、脑血管出血性疾患、电解质紊乱及药物等因素的影响。
1.2.2 心衰的诊断 心衰的诊断采用Killip分级：Ⅰ级：无心力衰竭征象；Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律，静脉压升高，有肺淤血的X线表现；Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%；Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90 mmHg，尿少于20 mL/h，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/min。心衰的诊断及评估同时采用NT—proBNP测定值判断(电化学发光免疫试验)。
1.3 调查内容
包括一般项目(年龄、性别)、吸烟史、体重、高血压病史、糖尿病史、高胆固醇血症、高尿酸血症、心电图avR ST是否抬高及ST下移程度。
1.4 统计学方法
对各因素首先进行单因素分析，选P < 0.10的因素进行多因素非条件Logistic模型分析，数据处理用386 IBM兼容机，应用EPI—INFO和MULTLR软件分析。
2结果
2.1调查因素的数量化
根据调查项目和目的对各分析因素的指标进行数量化，见表1。
表1 心衰可能危险因素与赋值
2.2 单因素分析结果
单因素分析表明非ST段抬高型心梗后发生心衰的危险因素与年龄、性别、吸烟、高血压病、糖尿病、高尿酸血症、avR ST段抬高及ST段下移程度、基线血糖值均有关(P < 0.05)。见表2。多因素非条件Logistic 分析按P = 0.10 为选入界值，回归模型选入了年龄、性别、高血压病、糖尿病、高尿酸血症、avR ST段抬高及ST段下移程度等是非ST段抬高型心梗后发生心衰的重要危险因素(表3)。
3讨论
急性非ST抬高型心肌梗死患者发生心衰受诸多因素的影响，单因素分析往往不能控制其混杂因素，用Logistic模型分析能对混杂因素影响进行控制，较确切地反映各危险因素对心梗后发生心衰的危害程度。年龄与心梗后发生心衰有关，随年龄的增加可出现老年退行性心脏病，心肌及传导系统自发纤维化与心肌缺血，较易发生严重的心衰，使心肌梗死的预后变差，这与一些学者的报道一致[3—7]。与男性患者比较，女性患者年龄相对较高，合并并发症多，更易出现心衰。糖尿病是一种累及多器官、多系统的疾病，患者多有并发症发生。NSTE—AMI的预后与糖尿病有关，糖尿病不仅是AMI发病的危险因素，也是AMI早期泵衰竭的危险因素[8，9]。高血压病在我国的患病率高，是造成慢性心衰最主要的因素之一。左心室肥厚(LVH)是高血压患者最常见的并发症之一，导致心肌血供相对下降，且左心室顺应性下降。近年来研究发现，高血压患者尤其是伴LVH者血清NT—proBNP水平明显升高，预后变差。NSTE—AMI合并高血压的患者显著增加心衰发生率。
目前研究认为，高尿酸血症和高血压、吸烟等因素一样，与糖尿病、高脂血症及冠心病存在密切联系和非常复杂的相互作用；高尿酸血症可能成为冠心病严重程度的生化指标， 并可能为冠脉急性事件预测因子。研究还认为，血尿酸是反映中重度心衰预后的较强的独立预测指标。心衰患者多并发高尿酸血症，高尿酸血症反过来也通过增加氧化应激、损伤内皮细胞、促使平滑肌细胞凋亡、激活炎性细胞因子、诱导心肌细胞凋亡促进心脏重构等途径参与心衰的发生与发展。
左主干/三支病变(LM/3VD)对影响急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTE—AMI)患者预后非常重要。以NSTE—AMI入院者，avR导联ST段抬高比ST段压低的预后更差[10]，表明avR导联ST段抬高预示冠脉有更严重的病变。在NSTE—AMI者，avR导联的ST段抬高可能反应心脏总体的心内膜下缺血。这种整体的缺血，一般均认为是LM/3VD左主干或三支病变所致， 形成avR导联的ST段抬高。avR导联ST段抬高是LM/3VD的独立预测因子，自然也是影响心梗后心衰的重要危险因素。ST段下移程度反映总体心肌缺血程度，ST段下移越明显，心肌缺血越重，心肌收缩功能受影响越大。
总之，本文回顾性分析了69例NSTE—AMI患者发生心衰的危险因素如年龄、性别、高血压病、糖尿病、高尿酸血症、avR ST段抬高及ST段下移程度 ......
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