两种不同内固定方法治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较分析(2)
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参见附件。
1.2 手术方法
1.2.1 PFNA组 患者于骨科牵引床上取仰卧位，由大粗隆顶点上2 cm向近侧作5 cm纵切口，显露大粗隆顶点，用C型臂定位后于大转子顶点开口，钻入导针，透视下见导针在正侧位均位于股骨髓腔内后，扩髓，置入相应粗细主钉，调整好高度及前倾角，在侧向瞄准杆辅助下向股骨颈内打入近端防旋拉力钉，再置入远端锁钉。
1.2.2 DHS组 从侧方直切口，在大粗隆顶点下方2～2.5 cm水平，用股骨颈干角定位器在外侧皮质前后位的中点打入内固定导针，C型臂X线机定位，正位沿股骨颈长轴，平行于股骨距；侧位于股骨颈长轴的正中，测量导针打入长度，导针进入的长度减去超出股骨头骨质的长度后，再减去10 mm，做为置入螺钉的长度，扩孔、攻丝、置入螺钉、金属板。DHS滑动钉抗旋转能力稍差，可加用抗旋转螺钉。核实内固定位置及骨折复位情况，满意后无菌生理盐水冲洗切口，分层缝合。
1.3 观察指标
观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间以及Harris评分及并发症情况。
1.4 髋关节Harris评分标准[2]
优：髋关节屈伸活动大于正常范围75%，步态正常；良：髋关节活动大于正常范围50%，活动后偶有疼痛，步态正常，髋关节功能基本正常；可：患髋活动小于正常范围50%，行走后疼痛，有跛行，休息后症状消失，能半下蹲，生活自理；差：患髓活动明显受限，疼痛、跛行、行走时需要扶拐。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件处理数据，其中手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，而并发症及Harris评分疗效比较等计数资料应用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术观察指标比较
PFNA组手术用时少、术中出血量少、骨折平均愈合时间短，与DHS组比较差异显著，且PFNA组术中术后并发症发生率明显低于DHS组，差异有统计学意义(t = 5.234，t = 29.821，t = 2.973，χ2=4.236，P < 0.05)。见表1。
表1 两组手术观察指标比较(x±s)
注：*包括髋内翻，肢体短缩>2 cm，内固定断裂失效，骨折延迟愈合，股骨头坏死
2.2 两组髋关节Harris评分疗效比较
PFNA组和DHS组两组髋关节Harris评分疗效相似，两组优良率比较，差异无统计学意义(χ2=2.861，P > 0.05)。见表2。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，多数与骨质疏松有关。保守治疗疗程长、卧床时间长，易引起褥疮、肺炎等并发症。股骨粗隆间骨折治疗关键是降低死亡率和减少髋内翻畸形。其手术方法有髓外和髓内两种固定系统，前者以DHS为代表，后者以PFNA为代表[3]。
DHS螺钉内固定具有动力加压作用，使骨折端紧密对合、固定牢固，它的屈服点在髋螺钉与钢板套筒交界处，力臂短、抗弯强度好，但其缺点是DHS滑动钉抗旋转能力差。且临床研究发现，DHS仅较适用于稳定性骨折，并非稳定性股骨粗隆间骨折的理想固定方法[4]。
PFNA系统是在PFN的基础上改良设计而成的，它保留髓内固定系统，具有手术切口小、出血量少、不破坏外骨膜、符合微创原则等优点。生物力学实验已证实，PFNA螺旋刀片末端宽大的表面能尽可能地压缩骨质，具有很好的抓持力从而提高治疗效果。
本组病例研究中显示，PFNA组和DHS组两组髋关节Harris评分疗效相似，但PFNA组手术用时少、术中出血量少、骨折平均愈合时间短，与DHS组比较差异显著，且PFNA组术中术后并发症发生率明显低于DHS组。与董胜利等[5，6]报道的观点基本一致。
综上，DHS与PFNA均是治疗股骨粗隆间骨折有效的内固定方法，但相对于DHS，PFNA内固定具有手术用时少、术中出血量少、骨折平均愈合时间短、术中及术后并发症少等优点，更适合于临床推广和应用。
[参考文献]
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 第3版. 北京：人民军医出版社，2005：337，708，711.
[2] 刘杰，许友. DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床体会[J] ......
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