伤椎置钉治疗胸腰椎爆裂骨折的临床研究(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2000年6月～2007年6月共收治单椎体爆裂骨折68例(图1，图2)，男44例，女24例，年龄22～50岁，平均37岁，致伤原因：车祸伤40例，占60%，高处坠落伤24例，占35%，重物砸伤4例，占5%，骨折部位T10到L3，T102例，T115例，T1228例，L128例，L23例，L32例，手术指征为后凸畸形>20°，椎管占位>50%，骨折椎前缘高度<50%，CT扫描发现椎弓根有破坏者不纳入研究范围。神经功能评定按ASIA脊髓神经功能障碍分级标准，A级14例，B级27例，C级15例，D级8例，E级4例。
1.2 实验方法
所有患者随机分为4组，每组17人。组1：单纯长节段固定；组2：长节段内固定+伤椎置钉；组3：单纯短节段固定；组4：单纯短节段+伤椎置钉。
本研究中，手术医师为同一人，手术在硬膜外麻醉或全麻下进行，均采用俯卧位，胸前放置“U”形垫子，腹部悬空。术前摄片定位，CT测量椎弓根最小直径。手术以伤椎为中心，后正中入路。组1及组3通过骨折椎的邻位椎弓根撑开复位固定，椎管探查，减压、植骨融合。组2和组4首先在骨折椎邻位椎弓根植入螺钉，然后用Kocher钳固定骨折椎横突基底部，以便稳定其椎弓根。根据CT和术中X线透视确定椎弓根钉进钉角度，然后行椎管探查减压，伤椎椎弓根钉内固定，植骨融合。手术中所有内固定器械一致，钉棒直径均为5.5 mm，伤椎置钉加用前弯棒固定法可产生三点弯曲效果，有助于伤椎的复位与固定，所有患者均采用自体骨或同种异体骨移植。术后X片见图3。
本实验对术前、术后和随访患者的影像学检查结果予以评价，其中随访患者临床及影像学评价人员不参加对患者的治疗。分别对椎体前缘压缩高度、后凸角、并发症、神经功能恢复、住院时间、手术时间、术中失血量进行评价，后凸角为伤椎上位椎体的上终板与伤椎下位椎体的下终板垂直延长线的交角。
1.3 效果评价
采用Likert量表对随访患者的术后功能及疼痛情况进行评价(优：9～10分，良：7～8分，中：5～6分，差：≤4分)，评分为优良的患者临床疗效满意，评分为一般或差的患者临床疗效不满意。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析处理，椎体前缘高度和后凸角采用t检验，住院时间、手术时间、术中失血量采用F检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
平均住院13 d，平均围手术期1.5 d，所有病例得到随访，时间为24～78个月，平均47个月。各组间年龄、骨折节段、随访时间以及载荷评分各指标差异无统计学意义(P > 0.05)(表1)，各组间手术时间、住院时间及失血量差异无统计学意义(P > 0.05)(表2)，各组间术前后凸角接近(P = 0.511>0.05，P=0.833>0.05)。术中后凸角矫正度数第4组最低，随访发现后凸角矫正维持效果以第1、2、4组较好(表3)。各组间术前椎体前缘平均高度百分比接近(P > 0.05)，第3组术后椎体前缘高度最高，第1、2、4组术后椎体前缘高度降低(表4)。术后组2出现2例深静脉血栓形成，组1出现1例感染，该感染应用口服抗生素后痊愈。术后没有出现神经损害及手术所致的深部感染。所有病例随访融合满意，不需再行翻修手术。
表1 患者一般情况
注：表1中年龄、随访时间、载荷评分4组间总体比较差异均无统计学意义(P > 0.05)
表2 手术参数
注：表2中手术时间、住院时间、失血量4组间总体比较差异均无统计学意义(P > 0.05)
表3 后凸角放射学参数总结(°)
注：组1：单纯长节段固定组；组2：长节段内固定+伤椎置钉组，组1与组2，组3与组4在各组间术前后凸角接近(P = 0.511>0.05，P = 0.833>0.05)，在术后及随访期间的后凸角的对比，差异有统计学意义(P < 0.05)；组3：单纯短节段固定组；组4：单纯短节段+伤椎置钉组，组3与组4在术后及随访期间的后凸角的对比差异有统计学意义(P < 0.05)
表4 椎体前缘高度压缩百分比(%)
注：组1：单纯长节段固定组；组2：长节段内固定+伤椎置钉组，组1与组2在术前、术后、及随访期间的椎体前缘压缩百分比的对比差异有统计学意义(P < 0.05)；组3：单纯短节段固定组；组4：单纯短节段+伤椎置钉组，组3与组4在术前、术后、及随访期间的椎体前缘压缩百分比的对比差异有统计学意义(P < 0.05)
3 讨论
后路固定已成为治疗胸腰椎爆裂骨折的常规手术方式，尤其是经椎弓根置钉技术的引入后，后路固定术更是替代传统保守治疗的最佳方法[3]。长短节段固定是固定骨折椎上下2个椎体的一种固定方法[4]，与长节段固定比较，该固定术式保留脊柱运动功能效果更佳。但该术式具有早期固定植入失败以及伤椎矫正高度丢失等缺点[5]。
术后残留后凸畸形对椎弓根螺钉压力较大，压力过大易致螺钉松动、断钉、退钉等并发症，这些并发症以短节段固定为多见[6]。因此增加固定节段可减少各螺钉应力，降低并发症发生率。但是，与短节段固定比较，增加固定节段易导致术后脊柱运动功能的降低[7]。
本研究表明 ......
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