吗啡或复合布托啡诺在剖宫产术后硬膜外镇痛的临床观察(2)
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[Key words] Morphine； Butorphanol； Caesarean section； Epidural analgesia
剖宫产是最常见的手术，提供有效的术后镇痛对于促进产妇早期下床活动、婴儿健康包括母乳喂养、母婴亲密关系以及防止术后深静脉血栓形成具有非常重要的作用。剖宫产患者的术后镇痛不仅希望身体舒适，而且希望较少的副作用。吗啡为阿片受体激动药，镇痛作用具有高效性、选择性和立体结构特异性，用于剖宫产手术后硬膜外镇痛具有确切的效果，但也伴随一些不良反应。椎管内应用阿片类药物的四个经典的副作用是呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留及恶心呕吐。布托啡诺是阿片受体部分激动剂，主要激动κ受体产生镇痛作用，而作为部分μ受体拮抗剂，对受体兴奋所引起的皮肤瘙痒、恶性呕吐、呼吸抑制等不良反应有抑制作用。本研究旨在通过观察盐酸吗啡复合酒石酸布托啡诺用于剖宫产手术后患者硬膜外自控镇痛的效果和不良反应，以提供较佳的产科术后镇痛用药方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择择期初产妇行剖宫产手术患者80例。年龄21～41岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重60～90 kg。体格检查及实验室检查无异常，均有剖宫产术指征。无蛛网膜下腔阻滞麻醉的禁忌证。产妇术前均无皮肤瘙痒和恶心呕吐史，也没有食物药物等过敏史，没有吸毒或滥用阿片类药物的病史。按双盲法随机分为两组：观察组(MB组)和对照组(M组)。观察组镇痛药为酒石酸布托啡诺2 mg+盐酸吗啡4 mg+0.09%甲磺酸罗哌卡因+生理盐水至110 mL；对照组镇痛药为盐酸吗啡4 mg+0.09%甲磺酸罗哌卡因+生理盐水至110 mL。
1.2 麻醉方法
患者术前常规禁食8 h，禁饮2 h以上。入室后常规进行生命体征监测：脉搏血氧饱和度、血压、心电图。18G静脉留置针建立静脉通路、4 L/min流量氧气面罩吸氧，所有剖宫产产妇均采用腰硬联合麻醉的方法，常规右侧屈膝卧位，腰3～4或腰2～3椎体间隙穿刺，穿刺成功后注人0.5%的布比卡因10 mg进行腰麻，注药速度10 s左右。蛛网膜下腔穿刺针退出后，向头端方向置入硬膜外导管4～5 cm，必要时硬膜外推注1%利多卡因5～10 mL，调整麻醉平面胸6以上至胸4以下。同时也可有助于判定硬膜外导管无误入血管及蛛网膜下腔。术中同步静脉负荷林格氏液，酌情给予胶体液500 mL，平均动脉压(MAP)低于基础值25%时静脉注入麻黄素10 mg，心率低于50次/min时静脉注入阿托品0.3 mg。手术结束前静脉滴注格拉司琼3 mg预防术后镇痛引起的恶心呕吐。术后常规留置导尿管48 h。
1.3 镇痛方法
观察组和对照组负荷量为各自镇痛泵内配制药的10 mL，关腹前根据患者麻醉平面分次经硬膜外导管推注。手术结束后用上海博创公司生产的电子镇痛泵进行患者硬膜外自控镇痛，持续量为2 mL/h，患者自控给药量1 mL/次，锁定时间为15 min，每小时最大量为8 mL。启动镇痛泵时患者视觉模拟(VAS)评分为零。酒石酸布托啡诺采用恒瑞医药股份有限公司产品(国药准字H20020454，批号： 12031934)；盐酸吗啡采用沈阳第一制药厂产品(国药准字H201022436，批号：111105—2)；甲磺酸罗哌卡因采用西安力邦制药有限公司产品(国药准字H20060477，批号：1102151)。
1.4 观察指标与效果评价
两组剖宫产患者分别于术后6、12、24、48 h四个时间点由专人负责观察并记录心率、脉搏氧饱和度、血压、呼吸频率等生命体征，并进行镇痛、镇静的评分。镇痛采用视觉模拟评分(VAS)，具体评分标准如下：0代表不痛，10代表最剧烈的疼痛。评分VAS<3为镇痛效果良好，3～4镇痛效果基本满意，>5镇痛效果差[1]。镇静采用Ramsay评分法：1分为患者焦虑、躁动不安；2分是患者配合，安静、有定向力；3分为嗜睡，患者对指令有反应；4分为睡眠状态，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分为对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分为深睡，无任何反应。2～4分时为镇静状态满意。5～6分为镇静状态过度。呼吸频率≤10次/min或SpO2≤93%为呼吸抑制，收缩压≤90 mmHg或低于基础血压的25%为低血压。观察两组产妇术后镇痛不良反应：观察患者发生呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐及皮肤瘙痒情况的例数(如果同一患者发生恶心、呕吐、瘙痒不良反应计为3次/例，同一种不良反应同一患者无论发生几次均计为1次)。
1.5 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件，VAS、Ramsay镇静评分计量资料采用(x±s)表示，组内采用重复测量的方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组产妇一般资料如年龄、身高和体重等无明显差异。在四个观察时间点(术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h)，两组产妇镇痛VAS评分t值分别为1.245 7、0.709 1、0.983 1、0.688 1，差异无统计学意义(P > 0.05)。Ramsay镇静评分在四个观察时间点，t值分别为0.484 3、1.045 1、0.288 5、0.201 0，差异无统计学意义(P > 0.05) ......
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